子宫腺肌病是一种存在于子宫内膜腺体和间质的子宫肌层深处疾病,它与盆腔子宫内膜异位症有关,多见于30～40岁妇女,可引起各种症状,包括痛经、月经过多和不孕[1]。近年来,随着妊娠延迟的趋势和不孕症治疗的进步,子宫腺肌病并发妊娠的数量有所增加[2]。然而,只有较少的研究报告了妊娠合并子宫腺肌症,需要进一步的研究来阐明子宫腺肌病对妊娠的潜在不利影响并改善围产期预后[3-5]。众所周知,子宫内膜异位症和子宫腺肌病之间存在密切关联。据报道,子宫内膜异位症患者的子宫腺肌病患病率在20%～50%之间,其相关性与年龄增加、胎次、痛经强度和深部浸润性子宫内膜异位症的存在有关[6]。基于此,本研究目的评估子宫内膜异位症合并子宫腺肌病对妊娠和围产期结局的影响。
资料与方法
1.一般资料:回顾性分析2019年1月至2021年12月期间在本中心产检并分娩的产妇医疗记录,将诊断为子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的36名产妇纳入研究,作为子宫腺肌病组。同期随机选取144名没有子宫内膜异位症以及子宫腺肌病的产妇作为对照组。子宫腺肌病组的纳入标准为:符合《子宫内膜异位症的诊治指南》中子宫内膜异位症诊断标准[7],并在核磁共振或超声检查中具有以下特征。核磁共振检查标准包括(1)肌层肿块,边缘不清晰,主要是低强度;和/或(2)T2加权图像上交界区的扩散或局部扩大;超声诊断子宫腺肌病的标准包括不对称的子宫肌层增厚、子宫肌层囊肿、线性条纹、高回声岛、二维或三维成像上的不规则和增厚的子宫内膜-肌层交界区。在核磁共振或超声检查中,只要有1项检查发现子宫腺肌病的特征即可确诊。36名符合上述诊断标准的患者纳入研究,其中30名女性仅通过超声诊断,6名女性通过超声和核磁共振联合诊断。排除标准是子宫肌瘤、子宫畸形和多胎妊娠。对照组144名产妇在孕早期接受超声或核磁共振检查,证实没有子宫内膜异位症、子宫腺肌病,也没有子宫肌瘤、子宫畸形和多胎妊娠。
2.资料收集:通过医疗记录获得两组产妇一般特征资料,包括(1)人口学特征:分娩时母亲年龄;(2)孕前健康状况:孕前体重、身高,计算孕前体质指数(BMI),是否接受辅助生殖技术治疗;(3)妇科病史:痛经史、月经过多史。痛经定义为孕前月经期间经常使用镇痛药。月经量记录为大、中、小三类,其中量大定义为月经过多。
主要结局指标从医疗记录中提取:分娩胎龄、早产(小于37周)、胎膜早破、先兆子痫、择期剖宫产、胎位不正、胎盘重量、小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)、剖宫产、严重产后出血、出生体重、5分钟Apgar评分<7、脐动脉血pH值<7.1,以及新生儿重症监护室入院率。胎龄根据末次月经计算得到。如果根据末次月经的胎龄与<11周时基于超声检查的胎龄相差7 d以上,则使用后者来确定胎龄。SGA定义为出生体重<第10百分位。严重产后出血定义为阴道分娩估计失血1 000 mL及以上,剖宫产估计失血1 500 mL及以上。
3.Meta分析:在Medline、PubMed和Cochrane数据库中对所有符合条件的研究进行系统搜索。搜索词使用“子宫腺肌病”“子宫内膜异位症”“妊娠”“生育力”“新生儿结局”和“辅助生殖技术”的组合。时间为建库至2021年12月31日。纳入标准是:(1)对照研究,其中评估了病例(患有子宫腺肌病的女性)和对照;(2)给出了子宫腺肌病诊断方法;(3)存在关于生育、怀孕或新生儿结局的数据。来自原始完整出版物(评论、摘要、口头报告、国家或地方卫生统计数据)以外的来源的数据被排除在外。每项研究的信息由两名评审员使用标准化数据提取表独立提取,其中包括研究的一般特征(作者、出版年份、国家、研究设计、患者和对照数量、子宫腺肌病诊断的评估方法、匹配因素、可能的混杂因素)、患者的临床特征(年龄、受孕方式、子宫内膜异位症的共存)和分娩结局。分歧以协商一致方式解决。包括的结果是:早产风险、剖宫产率、出生体重<2 500 g和SGA风险。
4.统计分析:使用统计软件包SPSS 20.0进行统计分析。根据Kolmogorov-Smirnov正态性检验评估数据分布。数据表示为均数±标准差,或中位数(四分位间距)。分类变量被描述为例数(%)。分别应用Mann-Whitney U检验来评估连续变量和卡方检验用于检测分类数据的组间差异。通过Logistic回归分析子宫腺肌病与妊娠结局的关系。P<0.05认为差异具有统计学意义。
结果
1.产妇特征的比较:由于子宫腺肌病组产妇分娩年龄中位数明显较高,为35.0岁,在产妇特征中,使用倾向评分匹配对分娩年龄进行了调整。与对照组相比,子宫腺肌病组的未产妇、接受辅助生殖技术、痛经和月经过多的发生率显著较高(P<0.05)(表1)。
表1 研究患者的人口统计学特征
注:与对照组比较,*P<0.05
指标子宫腺肌病组(n=36)对照组(n=144)产妇年龄(岁, x±s)30.6±3.930.5±4.1孕前BMI[kg/m2,M(P25,P75)]21.2(17.2,32.5)20.7(14.2,37.8)未产妇 [n(%)]29(80.5)∗69(47.9)流产史 [n(%)]11(30.6)50(34.7)辅助生殖技术 [n(%)]12(33.3) ∗19(13.2)痛经 [n(%)]25(69.4) ∗8(5.6)月经过多 [n(%)]26(72.2) ∗10(6.9)
2.两组围产期和妊娠结局比较:子宫腺肌症组分娩时的中位胎龄为37.4周,显著早于对照组(P<0.001)。与对照组相比,子宫腺肌病组的早产(OR=5.01,95%CI:2.23～11.37)、胎膜早破(OR=5.51,95%CI:1.72～17.67)、剖宫产(OR=4.51,95%CI:2.11～9.67)、胎位不正(OR=4.18,95%CI:1.56～10.78)、严重产后出血(OR=6.50,95%CI:2.21～19.01)和SGA(OR=4.33,95%CI:1.78～10.33)风险显著增加(P<0.05)(表2)。
表2 两组围产期和妊娠结局比较
注:与对照组比较,*P<0.05
指标子宫腺肌病组(n=36)对照组(n=144)OR(95%CI)分娩胎龄[周,M(P25,P75)]37.4(22.4～41.4) ∗39.4(24.9～42.3)-早产 [n(%)]15(41.7) ∗18(12.5)5.01(2.23～11.37)胎膜早破 [n(%)]7(19.4) ∗6(4.2)5.51(1.72～17.67)先兆子痫 [n(%)]2(5.6)3(2.1)2.67(0.44～17.22)剖宫产 [n(%)]21(58.3) ∗35(24.3)4.51(2.11～9.67)择期剖宫产 [n(%)]11(30.6) ∗19(13.2)2.84(1.22～6.82)胎位不正 [n(%)]10(27.8) ∗12(8.3)4.18(1.56～10.78)严重产后出血 [n(%)]9(25) ∗7(4.9)6.50(2.21～19.01)出生体重 [g,M(P25,P75)]2 463.3(282.1～4 134.5) ∗2 945.6(474.0～4 052.0)-SGA [n(%)]12(33.3) ∗15(10.4)4.33(1.78～10.33)胎死宫内 [n(%)]2(5.6)2(1.4)4.11(0.52～3.07)5分钟Apgar评分<7 [n(%)]0(0)1(0.7)0.93(0.86～1.02)脐动脉血pH值<7.1 [n(%)]2(5.6)2(1.4)4.41(0.45～32.48)胎盘重量[g,M(P25,P75)]551.1(179.0～842.3)540.3(144.2～945.6)-NICU入院率 [n(%)]8(22.2)14(9.7)2.44(0.91～6.30)
3.荟萃分析:为了验证本机构的分析结果,进行文献数据荟萃分析。文献检索共确定了68项研究。去除重复和筛选摘要后,有5篇[3-7]文章符合纳入标准进行全文分析。11 980名患者被纳入荟萃分析,结果显示,与对照组相比,子宫腺肌症组的早产风险(5项研究,OR=2.65,95%CI=2.07～3.39;图1A),剖宫产率(4项研究,OR=2.48,95%CI=1.44～4.26;图1B),出生体重<2 500 g风险(2项研究,OR=2.82,95%CI=1.20～6.62;图1C)和SGA风险(4项研究,OR=2.86,95%CI=1.68～4.88;图1D)显著较高。
图1 荟萃分析子宫腺肌症对早产(A)、剖宫产(B)、出生体重<2 500 g(C)和SGA风险的影响。
讨论
本研究发现患有子宫腺肌症的患者更可能与妊娠早产、胎膜早破、剖宫产、胎位不正、严重产后出血和SGA出生有关。关于子宫腺肌病并发妊娠的研究报道很少;然而,有许多研究调查了子宫内膜异位症对妊娠的影响[3-7]。子宫内膜异位症引起的慢性炎症可能与早产有关[8]。子宫内膜异位症也可能与由免疫和内分泌系统紊乱引起的异常着床和胎盘有关,这对正常的子宫内膜功能至关重要[9-10]。子宫腺肌症是一种局限于子宫肌层的子宫内膜异位症,因此可以推测子宫腺肌症对妊娠的影响更为直接和强烈。据报道,着床和胎盘受损是各种严重妊娠并发症的潜在发病机制,包括晚期流产、早产、胎儿生长受限和先兆子痫[11]。由肌层交界区螺旋动脉重塑缺陷引起的深胎盘损伤与这些并发症有关[12]。本研究结果显示,妊娠子宫腺肌病患者的这些产科并发症的风险增加可能是由于子宫腺肌病对这一过程的一些不利影响。对患有子宫腺肌病的妊娠患者的进一步调查可能有助于深入了解这些产科并发症的病理生理机制。
子宫腺肌病组妊娠早产和胎膜早破的发生率显著增加是本研究的重要发现之一。子宫腺肌病患者表现出高水平的炎症物质、前列腺素被认为是早产的潜在原因[13]。Hashimoto等[3]基于对104名早产妇女和208名足月分娩妇女进行的1:2巢式病例对照研究分析显示,早产和胎膜早破在子宫腺肌病女性中更为常见(OR分别为1.96和1.98)。本研究结果与Hashimoto等的研究结果一致。此外,进一步荟萃分析显示,子宫腺肌症组早产风险较对照组显著增加(OR= 2.65)。因此,妊娠合并子宫腺肌症应得到更多管理。
子宫腺肌症似乎从蜕膜开始就影响交界区螺旋动脉重塑的过程,并导致血管阻力和深部胎盘缺陷风险增加[14]。Harada等[15]采用时间滑动磁共振血管造影测量有严重胎儿生长受限的子宫腺肌病女性的子宫肌层和胎盘血流,发现子宫腺肌病区血流充沛,而胎盘血流减少,提示灌注不平衡可能是SGA的可能原因之一。本研究证实了子宫腺肌病组的SGA风险显著增加,并且本研究中荟萃分析中发现子宫腺肌症组出生体重<2 500 g风险(OR=2.82)和SGA风险(OR=2.86)较对照组显著增加,提示SGA发生在与子宫腺肌病相关妊娠中的频率很高。胎盘重量与出生体重密切相关[16]。本研究中子宫腺肌症患者的出生体重明显低于对照组,因此理论上胎盘重量也应该更低。然而,胎盘重量实际上没有差异。假设子宫腺肌病组胎盘血流量减少导致胎盘重量代偿性增加,而无法通过额外胎盘重量补偿的部分导致生长受限,这支持了Harada等的观点。
据报道,由于宫腔变窄和子宫延展性降低,子宫肌瘤患者的胎位不正出现频率增加[17]。可以合理推测子宫腺肌病会导致胎位不正,其原因与子宫肌瘤患者基本相同。已证实,高龄产妇、辅助生殖技术、多胎妊娠和既往子宫手术是胎位不正的危险因素[18]。本研究中,无论单中心经验和荟萃分析均显示子宫腺肌病组剖宫产率高于对照组。因此,子宫腺肌病组剖腹产的发生率明显更高可能与胎儿胎位不正有关。
总之,这些结果可能有助于子宫内膜异位症合并子宫腺肌病女性的孕前和产前咨询。当存在子宫腺肌病时,临床医生应做好处理生长受限、早产和剖宫产的准备。需要更多的研究来阐明子宫腺肌病与不良妊娠结局之间的关联,例如早产、胎膜早破、SGA和生长受限。
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