随着限制性会阴切开的逐步推进,减少会阴侧切已成为临床共识[1]。除因胎儿窘迫等原因必须立即行会阴侧切者[2],临床上有相当部分产妇无会阴侧切绝对指征,但会阴体较长、较紧,弹性较差会导致胎头着冠时间长[3],第二产程延长,会阴受压迫久,导致阴道壁撕裂较严重或复杂,甚至加重会阴前部的损伤,造成缝合的困难,此类产妇无论是否侧切均对助产人员产生不小的压力。会阴正中切开[4]是指切口在会阴上方垂直切开,相当于会阴I度撕裂伤,无肌肉纤维被切断,导致更少的出血,无疑非常适合此类产妇。此外,随着现代孕产妇生活方式的改变,新产程标准的管理[5],无痛分娩的普及,均不同程度的影响着会阴条件及第二产程的时长,这些变化对传统会阴评估方法提出新要求,也凸显了会阴正中切开术在优化分娩结局中的重要价值。在自然分娩中亚裔种族发生深度裂伤的概率约在5%[6],研究者认为,亚洲女性会阴完整性和轻微创伤发生可能性小,相比于无法避免的会阴II度裂伤或复杂裂伤,更倾向于进行外阴中线切开术,以保护肛门括约肌[7]。但从技术层面来看,诸多研究者认为其适用性和操作规范不仅受到主观经验的限制,而且需要更细致的手术技巧和保护策略,以减少切口意外延伸的风险[6,8]。间歇式缓冲用力法是指在会阴正中切开后,通过“用力-缓冲-再用力”的循环模式使组织有短暂的时间适应和恢复,降低会阴正中切开后会阴的瞬时压力的方法。
本院对会阴正中切开助产技术进行了探索,规范了正中切开的评估要点、时机、方法及用力及会阴保护的配合要领,取得良好效果。
对象与方法
1.研究对象:本研究回顾性分析了2020年01月—2024年06月于南京鼓楼医院分娩的符合标准的150例孕产妇,按照胎儿娩出方式分为:会阴正中切开组(对照组)75例、基于间歇式缓冲用力法联合会阴正中切开组(实验组)75例。纳入标准:(1)初产妇、单胎妊娠、头位;(2)孕周≥37周;(3)经阴道自然分娩;(4)有完整的分娩记录,包括会阴体长度和切开类型;(5)胎儿体重在2 500 g～4 000 g范围。排除标准:(1)缺失关键数据(如会阴体长度);(2)胎儿体重<2 500 g或>4 000 g;(3)会阴炎症或炎症史者;(4)严重的合并症。所有产妇签署阴道分娩知情同意书,会阴正中切开知情同意书。两组产妇年龄、妊娠天数、体质指数(BMI)、新生儿体重、使用缩宫素例数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准(伦理审批号:2024-253-02)。
表1 两组产妇一般资料比较
分组年龄(岁)妊娠天数(d)BMI(kg/ )新生儿体重(g)使用缩宫素[例(%)]实验组(n=75)30.8±3.0274.1±7.927.6±1.63 229.9±381.555(73.3)对照组(n=75)30.5±2.6273.0±7.527.1±2.13 283.1±386.044(58.7)
2.会阴正中切开评估要点:(1)产力。正常或较弱可行正中切开,宫缩时胎头拨露增大≤1 cm者。(2)胎儿大小。评估胎儿大小≤4 000 g。(3)会阴体条件。会阴体高度膨隆时长度≥7 cm ,胎头拨露时阴道壁已出现裂伤,会阴体紧,弹性差,舟状窝无明显凹陷。
3.会阴正中切开时机:胎头着冠,会阴后联合紧张时,预计娩出时间在5～10 min。
4.会阴正中切开方法:宫缩间隙期用钝头剪刀剪开1 cm,全层剪开。
5.间歇式缓冲用力法及会阴保护:行会阴正中切开后,右手置于切口下2 cm处形成压力平台,左手协助胎头俯曲。指导产妇使用持续短暂腹压,呼气2～3 s缓冲后再次施加腹压,每次腹压维持2～3 s,逐步推动胎头外露,每次宫缩时胎头增大约0.5～1 cm。可根据胎头娩出速度加减腹压时间,如此循环,同时观察切口走向,调整保护力度,适时控制胎头和胎肩娩出速度,在胎头即将娩出前嘱产妇哈气或在宫缩间歇期利用子宫回缩力自然娩出。
6.评价指标:(1)会阴裂伤程度。包括I度到IV度会阴裂伤;(2)复杂会阴裂伤。不规则裂伤及会阴前部损伤(尿道口周围及小阴唇)同时伴有会阴裂伤I度或以上;(3)缝合时间。自开始缝合至缝合结束;(4)产后出血。量化因伤口出血超过500 mL者;(5)产后1～3 d疼痛程度。产后3天对伤口疼痛进行评分。疼痛按照WTO 分级标准:分为4级[9]。(6)新生儿结局。Apgar评分:出生后1 min和5 min的评分。(7)伤口愈合情况。切口感染为丙级愈合;切口有硬结、红肿,但无感染为乙级愈合;切口愈合良好,无硬结、红肿、感染为甲级愈合。
7.统计学方法:统计学方法数据分析使用SPSS 27.0,使用Kolmogorov-Smirnov检验评估连续变量的正态分布。产妇年龄、身高、体重、BMI呈正态分布,用独立t检验进行分析,数据呈非正态分布时,用Mann-Whitney U检验进行分析。主要结果在内的分类变量采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行分析。双侧P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.实验组I度裂伤发生率显著高于对照组,II度裂伤比例更低,对照组出现2例复杂裂伤,实验组无复杂裂伤,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组会阴切口裂伤程度及复杂撕裂伤比较[例(%)]
注:与对照组比较,*P<0.05
分组I度II度III～IV度复杂裂伤 实验组(n=75)∗40(53.3)35(46.7)0(0)0(0) 对照组(n=75)6(8.0)67(89.3)0(0)2(2.7)
2.实验组缝合时间较对照组稍短,产后出血量更少,但差异无统计学意义(P>0.05);实验组甲级愈合率显著高于对照组P<0.05。见表3。
表3 两组产妇一般资料比较
例(%)]
注:实验组与对照组比较,*P<0.05
分组缝合时间(min)产后出血伤口愈合情况∗甲级愈合乙级愈合丙级愈合实验组(n=75)10.3±3.55(6.7)72(96.0)3(4.0)0(0) 对照组(n=75)11.3±3.79(12.0)61(81.3)11(14.7)3(4.0)
3.分娩后疼痛等级比较,实验组第一天疼痛等级与对照组比较没有差异,第二天和第三天疼痛等级显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。
表4 两组产妇疼痛等级比较[例(%)]
注:实验组与对照组比较,*P<0.05
分组第一天0级1级2级3级第二天∗0级1级2级3级第三天∗0级1级2级3级实验组(n=75)0(0)57(76.0)18(24.0)0(0)21(28.0)52(69.3)2(2.67)0(0)68(90.7)7(9.3)0(0)0(0)对照组(n=75)0(0)53(70.7)17(22.7)5(6.7)7(9.3)53(70.7)15(20.0)0(0)44(58.7)31(41.3)0(0)0(0)
4.两组1 min和5 min Apgar评分均无显著差异(P>0.05)。见表5。
表5 两组Apgar评分比较
分组1 min5 min实验组(n=75)9.9±0.310±0.2对照组(n=75)9.8±0.410±0.2
讨论
1.会阴正中切开的优势
(1)可降低会阴复杂裂伤的发生率。本研究中实验组在无明确会阴侧切指针的条件下,不可避免或已发生会阴裂伤,严格把握适应症,优先选择会阴正中切开下进行间歇式缓冲用力法协助分娩,未发生严重或复杂性裂伤及会阴前部损伤,裂伤程度以I度裂伤为主(53.0% vs 8.0%)。近年来会阴侧切备受争议,虽然会阴侧切、自然裂伤、会阴正中切开在远期看来,大便失禁已无明显差异,但越来越多的研究显示[10],会阴侧切不仅增加了会阴创伤,还增加了产褥感染的风险。相比较于标准化的外阴侧切开术,施行会阴正中切开术具有显著优势,其切口沿会阴后联合中线纵向延伸,由内到外依次为阴道黏膜、会阴中心腱和皮肤,主要损伤结缔组织与皮肤,也最大程度地保留了球海绵体肌、会阴浅横肌、深横肌、肛提肌等盆底肌肉及神经的完整性[11],会阴体胶原纤维方向与会阴正中切开方向平行,使正中切口在胎儿娩出时沿纤维走向自然延展[12],形成可控撕裂伤,被认为是会阴伤口愈合最快的,疼痛感最低,也是目前美国首选的会阴切开的方式[4]。此外,会阴正中切开能够避免胎头长时间压迫会阴体,从而减少对会阴前部组织(如小阴唇、尿道口及阴道前庭)的冲击性损伤。由于该区域神经分布密集且敏感,若发生损伤往往疼痛显著。同时,长时间包裹胎头,增加胎头着冠时间,胎心也会形成减速,消耗产妇体力和助产士的耐心。
(2)缩短缝合时间,提升愈合质量。实验组分娩结局以I度裂伤为主,较II度裂伤伤口张力小,在缝合时间上呈改善趋势(10.3 vs 11.3 min)。通过估计胎儿头部大小和产道弹性进行损伤预测,可以在产程前判断肛门括约肌损伤可能性,进而采取不同保护策略,有效避免产妇的盆底软组织在分娩过程中发生严重的不规则撕裂,减轻产妇的疼痛感,在分娩过程中,会阴体包裹胎头时间较长易发生会阴水肿[13],增加疼痛风险,水肿是过度伸展的第一反应,在顺产过程中,提肛肌的这一区域拉伸最多,达到300%,但如果组织过于僵硬,会阴易发生水肿,肛门括约肌损伤风险增高[14],会阴正中切开联合间歇缓冲式用力法,在胎头压迫处缓解压力,在宫缩时适当放松盆底组织,减轻了盆底软组织压迫,促进胎儿顺利娩出,间接降低胎儿缺氧风险。从远期来看,此类干预或可减少盆底支持结构损伤,从而降低尿失禁、子宫脱垂等并发症的发生率,但还需长期数据监测验证。
2.间歇式缓冲用力法优化会阴保护策略
本研究中实验组复杂裂伤发生率为0(对照组2例),II度裂伤率下降47.7%,印证了基于间歇缓冲用力法下会阴正中切开术减少会阴张力的有效性。缝合方式上I度裂伤倾向于连续缝合,线结少,减少伤口的刺激,降低会阴伤口感染和疼痛[15],实验组分娩后第2天和第3天疼痛评分降幅显著(P<0.05)。这一结果与既往研究显示[16]的“低角度会阴切开术可以减少产后短期会阴疼痛的发生率,提高伤口愈合率”相一致。近年来会阴保护手法分歧较多,传统会阴保护通过控制胎头的出生速度[17],减小呈现直径,进而拉伸会阴部。该技术在芬兰广泛应用,包括用手按压胎儿枕部,用另一只手的拇指和食指支撑会阴部。使用自主用力方法或结合指导下用力方式,在胎儿缓慢通过阴道口的过程中,鼓励孕妇停止用力,提示哈气或快速呼吸。一个生物力学模型[18]评估了在保护会阴时通过后会阴的张力分布,发现该技术相对于不干预方法减少了约40%的张力。科学证实,收缩的肌肉比放松的肌肉更容易受伤,早在1963年,华盛顿妇产医学中心就开展了使用会阴肌肉松弛剂使切口直肠延伸率降低到0.41%[19]。从理论上讲,训练女性在第二阶段后期放松肌肉是有意义的,能促进产后快速康复。传统持续用力方法下,往往在短时间内施加较大压力[20],会阴的过度拉伸进而导致严重裂伤,另一方面盆底肌肉和会阴组织因长时间紧张而疲劳,间歇式缓冲用力法,通过“用力-缓冲-再用力”的循环模式使组织有短暂的时间适应和恢复,避免瞬时压力过于集中,在宫缩时,短暂放松,避免了肌肉过度疲劳。特别是在会阴正中切开后,减少了会阴组织的机械损伤风险,减轻疼痛,改善局部血液循环。
3.提升会阴正中切开术安全性的关键策略与风险权衡
会阴正中切开对助产技术要求较高,操作风险大,若切口突破会阴保护的防御机制,可能会诱发会阴深度裂伤[21]。作为分娩管理的重要参与者,助产士的决策作用尤为关键,这需要临床实施者严格把握适应症。出生体重、产妇配合程度、子宫收缩和助产士工作年限等均影响助产士实施会阴正中切开的决策[22],需要通过科学的培训提升会阴正中切开术的胜任力,从而全面提高患者安全性,以确保切口长度和会阴保护的准确性,最大程度保护产妇利益。结合产程进展动态评估会阴条件进行会阴正中切开,仍有广阔的实践和研究探索空间。
本文存在一定局限性。回顾性设计导致可能存在信息偏倚或遗漏,研究结果可能仅适用于类似的三级医院,限制推广性;缺乏长期随访数据,无法评估会阴正中切开的远期影响。
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