多囊卵巢综合征是一种常见的生殖内分泌代谢性疾病 [1],临床上以持续无排卵、胰岛素抵抗和高雄激素血症为特征[2]。该疾病引起的性激素紊乱及代谢异常等病理变化导致患者卵子质量降低、黄体功能失常、子宫内膜容受性异常及卵泡发育障碍,造成患者受孕困难和自然流产风险上升,生育能力降低甚至继发不孕[3]。排卵障碍中70%的患者和无排卵性不孕中75%的患者都是由多囊卵巢综合征引起的,严重影响患者的心理健康[4]。有研究表明,不孕症妇女中不良情绪的发生率较高。在生殖辅助技术治疗的妇女中,合并抑郁的比例为17%,存在焦虑障碍的比例高达23%,心境恶劣障碍比例为10%[5]。本研究探究多囊卵巢综合征合并不孕患者焦虑抑郁影响因素,并构建Nomogram预测模型,为多囊卵巢综合征合并不孕患者预防焦虑抑郁发生提供理论依据。
对象和方法
1.研究对象:选取2021年3月—2024年7月入本院生殖中心诊治的多囊卵巢综合征合并不孕症患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄20～40岁;(2)符合鹿特丹(2023版)多囊卵巢综合征的诊断标准;(3)符合2015 年美国生殖医学会(ASRM)所制定的女性不孕症诊断标;(4)语言理解表达及交流正常;(5)自愿参与本次研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)合并精神疾病或者认知障碍的患者;(2)合并慢性疾病或者肿瘤影响生活质量的患者;(3)因输卵管、宫颈、男性等其他因素导致不孕的患者;(4)卵巢早衰引起的排卵障碍的患者。本研究经过本院伦理委员会批准编号:[(2021)伦审第(029)号]。
2.调查工具:(1)基本资料收集:自制问卷调查表,包括患者的年龄、居住地、有无既往流产史、妊娠史、生育史、不孕年限、是否接受过辅助生殖治疗、治疗费用、治疗时间、是否对生育有重要性认识等。
(2)焦虑和抑郁自评量表:采用焦虑自评量表(SAS)[6]及抑郁自评量表(SDS)[7]评估患者的焦虑抑郁情况,SAS得分大于50代表患者存在焦虑情绪,SDS得分大于53分代表存在抑郁情绪。符合其中任何一项即可判定为发生焦虑和抑郁。
(3)中文版生育压力量表:使用中文版生育压力量表(M-FPI)[8]评估多囊卵巢综合征合并不孕患者的生育压力情况,采用Likert 6 级评分法,得分为46～276分,分值越高,表明患者的生存压力越大。
(4)中文版医疗社会支持问卷:使用中文版医疗社会支持问卷(MOS-SSS-CM)[9]评估多囊卵巢综合征合并不孕患者的社会支持情况,该问卷采用1～5级计分法,分值越高,表明患者的社会支持水平越高。
3.统计学处理:采用SPSS 23.0 软件和R 3.5.1进行统计学处理,符合正态分布的计量资料采用
表示,采用LSD-t检验;计数资料以频数、构成比表示,比较采用χ2 检验;多因素Logistic回归分析多囊卵巢综合征合并不孕患者焦虑抑郁的影响因素,校准曲线检验评价该Nomogram模型的拟合度,受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析验证Nomogram模型的区分度和校准度,绘制决策(DCA)曲线评价Nomogram模型的临床获益度。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.焦虑抑郁发生情况:本研究共计纳入232例多囊卵巢综合征合并不孕患者,其中发生焦虑抑郁的患者为73例,发生率为31.5%。根据多囊卵巢综合征合并不孕患者是否发生焦虑抑郁情况分为焦虑抑郁组(n=73)和非焦虑抑郁组(n=159)。
2.单因素分析:两组患者的居住地、不孕年限、治疗时间、生育重要性认识对比差异具有统计学意义,且焦虑抑郁组的生育压力得分和社会支持得分明显低于非焦虑抑郁组(P<0.05),其他指标对比差异无统计学差异(P>0.05)。见表 1。
表1 多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑郁单因素分析
变量例数焦虑抑郁组(n=73)非焦虑抑郁组(n=159)年龄 <30岁12736(49.3)91(57.2) ≥30岁10537(50.7)68(42.8)居住地∗ 城市13352(71.2)81(50.9) 城镇/农村9921(28.8)78(49.1)既往流产史 有3915(20.5)24(15.1) 无19358(79.5)135(84.9)
表1(续)
*注:焦虑抑郁组和非焦虑抑郁组比较,P<0.05
变量例数焦虑抑郁组(n=73)非焦虑抑郁组(n=159)妊娠史 有9526(35.6)69(43.4) 无13747(64.4)90(56.6)生育史 有7321(28.8)52(32.7) 无15952(71.2)107(67.3)不孕年限∗ <3年529(12.3)43(27.0) 3～6年10926(35.6)83(52.2) ≥6年7138(52.1)33(20.8)是否接受过辅助生殖治疗 是8731(42.5)56(35.22) 否14542(57.5)103(64.78)治疗费用 <3万10931(42.5)78(49.06) ≥3万12342(57.5)81(50.94)治疗时间∗ ≤2年1168(11.0)108(67.92) 2～5年7933(45.2)46(28.93) >5年3732(43.8)5(3.14)生育重要性认识∗ 是18365(89.0)118(74.2) 否498(11.0)41(25.8)生育压力得分∗232151.2±24.0129.4±11.5社会支持得分∗23258.4±11.479.8±14.7
3.多因素Logistic回归分析:Logistic回归分析模型结果显示,不孕年限(3～6年以上)、治疗时间(2～5年以上)、生育重要性认识、生育压力得分和社会支持得分是多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑郁的影响因素(P<0.05)。见表2。
表2 多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑的多因素Logistic回归分析
因素B标准误WaldPOR95%CI常量3.050.408.19<0.0011.951.364～4.078居住地0.810.452.730.0741.120.982～3.493不孕年限(<3年为参考) 3～6年0.560.214.640.0091.491.295～3.672 ≥6年0.730.235.180.0011.721.307～3.874治疗时间(≤2年为参考) 2～5年0.600.244.510.0131.401.281～3.546 >5年0.830.314.790.0071.531.287～3.641生育重要性认识生育压力得分2.080.317.75<0.0011.871.352～3.912社会支持得分-0.410.088.75<0.0010.530.324～0.877
4.多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑郁的风险预测Nomogram模型构建:基于Logistic 回归分析中的5个危险因素绘制Nomogram预测模型,具体见图1。
图1 多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑郁的 Nomogram 预测模型
5.Nomogram模型验证:内部验证结果显示,Nomogram模型预测影响多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑郁的 C-index值为0.795,(95%CI:0.697～0.976),校准曲线表明,实际值和预测值之间保持良好的一致性,见图2。ROC曲线分析结果显示,多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑郁的风险预测Nomogram模型的AUC值为0.908(95%CI:0.867～0.949),预测效能较好,见图3。DCA曲线分析结果显示,该 Nomogram 预测模型具有正向的净获益,见图4。
图2 Nomogram 模型校正曲线验证
图3 Nomogram 模型内部验证ROC曲线
图4 Nomogram 模型内部验证DCA曲线
讨论
多囊卵巢综合征是导致育龄期妇女排卵障碍的主要原因[10]。约有79%-83%的多囊卵巢综合征患者会出现不孕,所以多囊卵巢综合征性不孕症成为了生殖内分泌领域亟待解决的问题[11]。研究表明,多囊卵巢综合征患者并发焦虑抑郁的概率较正常人显著增加,而且与其他国家的患者相比,中国的多囊卵巢综合征女性发生抑郁和焦虑风险更高[12],这让我们意识到患者的健康和社会心理需求非常重要。
在本研究中,共计纳入232例多囊卵巢综合征合并不孕患者,其中发生焦虑抑郁的患者为73例,发生率为31.5%。相关研究表明,育龄期多囊卵巢综合征患者出现焦虑症状占比为32.6%,与本研究对比无统计学意义[13]。多囊卵巢综合征导致的不孕和流产等多种状况,会使患者面临着多方面的压力,在面对生活问题时,不能更好地应对解决,影响了生活质量,引起心理困扰,生活质量降低。本研究通过单因素及构建多因素Logistic回归分析结果显示,不孕年限(3～6年以上)、治疗时间(2～5年以上)、生育重要性认识、生育压力得分和社会支持得分是多囊卵巢综合征合并不孕患者发生焦虑抑郁的影响因素。不孕年限越长,焦虑抑郁的患者占比越多,究其原因主要是因为不孕年限越长,给患者带来的生育压力越大,久备不孕造成心情很烦躁,导致焦虑情绪加重、抑郁症状出现 [14]。对于治疗时间而言,2～5年及大于5年治疗时间的焦虑抑郁患者占比明显高于治疗时间小于等于2年的患者。可能原因是随着治疗时间的延长,多次反复治疗无效,辅助生殖失败,导致患者的焦虑和抑郁情绪增加,进而加重了心理压力[15]。就对于生育重要性认识而言,有生育重要性认识的焦虑抑郁患者占比较高,生育是一种本能的生物学行为,生育后代被视为传统和价值观的体现生育后代不仅延续了家族血脉,还在社会文化中被视为一种责任和义务。因此对生育重要性认识高的患者承担着更大的生育压力,长期不孕会增加患者的焦虑和抑郁情绪。本研究也发现,焦虑抑郁患者的生育压力得分明显高于非焦虑抑郁患者,压力越大,患者的焦虑情绪就越严重。相关研究表明,多囊卵巢综合征合并不孕患者的生育压力处于中等以上水平[16],增加了患者的焦虑和抑郁的情绪。本研究中也发现,非焦虑抑郁患者的社会支持得分明显高于焦虑抑郁患者,主要原因是多囊卵巢综合征合并不孕的非焦虑抑郁患者在信息支持、社会互动支持、实际支持、情感支持方面能够获得较多的支持与帮助,另外,大部分家庭受中国传统家庭观念影响,生儿育女是关系到整个家庭的事件,因此家庭乃至亲朋好友都会提供帮助和支持。
Nomogram预测模型内部验证结果显示实际值和预测值之间保持良好的一致性,预测效能较好,具有正向的净获益。因此说明本研究构建的Nomogram 模型具有一定的临床应用价值,可早期识别多囊卵巢综合征合并不孕患者焦虑抑郁影响因素,这对临床提高多囊卵巢综合征合并不孕患者的生活质量具有积极意义。
综上所述,本研究基于不孕年限、治疗时间、生育重要性认识、生育压力得分和社会支持得分构建的预测影响多囊卵巢综合征合并不孕患者焦虑抑郁的Nomogram预测模型,该模型可探查影响患者焦虑抑郁的相关因素,有利于早期识别,提早干预,改善预后,提高患者生活质量。
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