每年有310万新生儿死亡，占5岁以下儿童全部死亡人数的40%［1］。99%的新生儿死亡发生在中低收入国家，成为当地公共卫生亟待解决的问题［2］。早产是指妊娠不足37周分娩者［3］。早产是威胁新生儿健康的重要因素，每年约有100万新生儿直接死于早产，早产还可增加新生儿罹患窒息及脓毒症的风险，从而间接导致新生儿死亡。早产及其并发结局共同作用构成了约50%新生儿死亡的原因［1］。识别早产的危险因素具有十分重要的意义。首先，一旦识别具备危险因素的孕妇，即可开展有针对性的治疗工作［4］；其次，找到早产的危险因素，可帮助医生确定关于特定治疗的研究应在哪些人群中开展；最后，识别危险因素可以帮助我们探索发生早产的内在机制。本研究利用中国3个省市21家医疗机构的数据，分析早产发生的影响因素与结局，为早产的防治工作提供依据。
对象与方法
一、对象
2010年11月—2011年1月“世界卫生组织（WHO）母婴健康全球调查”在中国21家医院入院分娩的所有产妇共13 322例及分娩的13 433个活产儿。早产妇女803例共分娩843例活产儿，非早产妇女12 516例共分娩12 590个活产儿，3例孕周缺失。
二、方法
1.抽样方法和调查时间：WHO研究小组在中国分两阶段抽取样本医院。第一阶段抽取省份，先纳入中国首都北京，再根据省人口数量在中国大陆所有省份中运用等概率比例规模抽样法（PPS）抽取2个省份。第二阶段抽取医院，根据年分娩量在每个省份内运用PPS抽样得到7家医院，医院的纳入标准为年分娩量不少于1 000且能提供剖宫产术。共21家医院被抽中并同意参与调查，其中北京市、浙江省、云南省各7家医院。调查开始于2010年11月，在年分娩数＜6 000例的医疗机构调查持续3个月，年分娩数＞6 000例的医疗机构调查持续2个月。
2.数据收集及质量控制：本研究采用问卷调查的方法，问卷由经过专门培训的医院工作人员从医疗记录中摘录信息，内容包括孕产妇怀孕及分娩情况，孕产妇及围生儿结局等。WHO研究小组为数据收集人员专门开发了操作手册［5］，详细介绍了问卷的填写方法，保证了数据收集过程的规范化。各医院每7 d通过网络上报填写的问卷，研究小组成员及时发现问题并反馈解决。在资料收集期间，研究小组成员走访了样本医院，对已完成的问卷进行了抽查，并与病历比对，及时发现和解决问题。
3.统计学处理：采用EpiData 3.1软件进行数据双录入与检错。使用SPSS 13.0软件进行数据描述性分析，对计数资料比较采用χ2检验、Fisher确切概率法（至少1个格子内的期望频数＜5时使用）；以是否发生早产作为因变量（发生＝1，未发生＝0），以年龄、婚姻状况（在婚 ＝1，单身／同居 ＝0）、在校读书年份、既往产次、孕次、既往剖宫产次数、娩出胎儿数（多胎＝1，单胎＝0）、是否发生任一妊娠合并症（发生＝1，未发生＝0）为自变量，运用强行进入法进行多因素Logistics回归分析，对年龄、在校读书年份、既往产次、孕次、既往剖宫产次数进行哑变量处理。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、早产的发生率及构成
早产发生率为6.0%（803／13 322）。其中极早早产（孕周22～27周）、早期早产（28～31周）、中期早产（32～33周）和晚期早产（34～36周）分别占0.5%（4／803）、9.0% （72／803）、13.2% （106／803）和77.3%（621／803）。
二、不同人口学及产科学特征妇女的早产发生情况
年龄＞35岁、在校读书年数＞12年、怀孕次数＞3次、本次怀孕为多胎的产妇的早产发生率高，见表1。
表1 不同因素孕产妇早产发生情况［例（%）］
注：同因素比较，*P＜0.001，＃P＜0.05
三、患有妊娠合并症的妇女发生早产的情况
患有任一妊娠合并症的妇女发生早产的危险显著增加，粗 OR＝4.52（95%CI：3.78～5.40），妊娠合并症对早产发生率的影响，见表2。
四、多因素分析
导致早产发生危险增加的危险因素有年龄＜20岁、年龄＞35岁、在校读书年数＞12年、多胎、发生妊娠合并症，见表3。
五、早产儿的结局
早产儿活产、死产和死胎率分别为97.7%（843／863）、0.3%（3／863）和 2.0%（17／863）；非早产儿分别为998.8‰（12 590／12 605）、0.2‰（3／12 605）和1.0‰（12／12 605）；早产导致死胎或死产的危险显著增加，OR＝19.91（95%CI：10.16～39.04）。早产活产儿发生低／极低出生体重、Apgar得分≤7分、进入新生儿重症监护室（NICU）、出院前或生后7天内死亡的危险增加，见表4。
表2 妊娠合并症对早产发生率的影响［例（%）］
注：各妊娠合并症有无比较，P均＜0.05
讨 论
一、早产的发生率
早产及其并发症是导致新生儿死亡的首要原因［1］。2010年 Blencowe等［6］发表的系统综述显示，全球每年有约1 300万早产儿出生，发生率为9.6%，其中发达地区发生率为7.5%，中等发达地区发生率为8.8%，欠发达地区发生率为12.5%，亚洲地区的发生率为9.1%，而中国的发生率为7.1%。本研究中早产的发生率为6.0%，与既往研究结果相比偏低，原因可能是本研究以医疗机构为基础，未考虑非住院分娩的新生儿。
二、早产的相关因素
既往研究显示，某些孕产妇特征与早产发生有关联，例如孕产妇年龄过小会增加早产风险，黑人发生极早早产的危险是白人的3～4倍［7］。本研究结果显示，年龄＜20岁及年龄＞35岁的妇女中早产发生率显著增加，提示低龄和高龄孕产妇均为早产发生的危险因素；在校读书年数＞12年与读书年数为7～12年者相比也可导致早产发生危险增加，可能与职业紧张、孕期心理特征等因素有关［8］，还需进一步研究证实。
既往研究发现，多胎妊娠的早产发生率为2%～3%，约有60%的多胞胎发生早产，其中40%的多胞胎发生自发性早产或未足月胎膜早破，其他20%的多胞胎由于先兆子痫等并发症不得不采取治疗性早产，由多胎所致的早产占全部早产的15%～20%，可知多胎是导致早产的重要因素［9］。本研究中，多胎妊娠的妇女早产发生率为39.5%，OR＝8.47（95%CI：5.97～12.02），验证了多胎与早产的相关。
妊娠合并症也是造成早产的另一重要因素。既往研究显示，先兆子痫、子宫出血是早期早产（＜32周）的危险因素［10］。本研究中，发生妊娠合并症的妇女早产的危险显著增加，OR＝4.02（95%CI：3.34～4.84），其中胎盘早剥是最主要的危险因素（OR＝12.18）。曾有微生物学报告称，宫内感染引发的早产约占全部早产的25%～40%［11］，但由于宫内感染在传统的细菌培养技术下很难被检测到［12］，本次研究未涉及宫内感染，其他器官的感染及全身性感染与早产的发生无相关性。
表3 早产危险因素的多因素Logistics回归分析
注：*：计算OR的参照组
表4 早产儿与非早产儿的结局［例（‰）］
注：两组比较，*P＜0.05
三、早产儿的结局
早产及其并发结局共同作用，约构成了50%的新生儿死亡原因［1］。本研究中，早产儿出院前或生后7天内死亡率为22‰，显著高于足月儿（1‰）。
以往研究还发现早产儿发生下列不良事件的危险显著升高：体温波动、呼吸窘迫、感染、窒息、低血糖症、癫痫、黄疸、核黄疽、喂养困难、坏死性结肠炎、脑室周围白质软化等［13］。本研究中，早产活产儿出现低／极低出生体重、Apgar得分≤7分、进入NICU的比例显著高于足月儿，进一步证实，早产是威胁新生儿健康的重要因素，及时发现高危孕产妇、开展有效的预防早产及改善预后的干预措施具有重要意义。
在远期影响方面，早产儿更易发生神经系统发育受损及其行为后遗症，心血管、呼吸系统损伤，视力与听力损伤等，约有23%的孕周＜33周的早产儿发生严重神经发育不全［13］。由于本次研究为大规模横断面研究，资料收集的持续时间较短，即住院期间或住院的7天内，导致无法观察中长期的生产结局，如出院后的新生儿健康状况等，将在以后的研究中进一步探讨。
参考文献
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