3～6岁学龄前儿童正处在视觉发育的关键时期，在这个敏感阶段，任何异常的环境刺激都会影响儿童视觉正常发育致视功能障碍，形成弱视，严重影响儿童身心健康。但此期又是弱视治疗的最佳时期，如不及时矫正，将会造成终身视觉残疾。屈光不正是形成弱视的主要原因，因此儿童屈光异常的早期发现对弱视诊治有相当重要的意义。为了解开封市学龄前儿童的屈光状态及特点，本研究对3～6岁学龄前儿童进行了连续3年的屈光调查和分析，并对屈光异常儿童做了进一步检查诊治。同时以问卷形式对屈光异常的影响因素做了调查分析，结果报告如下。
对象与方法
一、对象
2008－2010年在开封市5个区203所幼儿园（公办60所，民办143所）中各区按省示范、市示范、一级、二级、合格分类等级分层抽取25所幼儿园，除去资料不全，选7 862例3～6岁学龄前儿童进行了连续3年的屈光筛查，共筛查23 586例，其中男 53.7%（12 666／23 586），女 46.3%（10 920／23 586）。同时于2010年对7 862例学龄前儿童家长以问卷形式对屈光异常的影响因素做了调查分析。
二、方法
1.屈光不正检查：由熟练操作Suresight验光仪（屈光筛查采用美国伟伦公司生产的Suresight手持自动验光仪，利用Hartman shack感受器原理，即一组微透镜陈列，使人眼屈光成像经仪器软件转换为球柱联合的屈光表达。仪器检查范围，球镜＋6.00～－5.00 DS，柱镜 ＋3.00～－3.00 DC，超过仪器测量范围时仪器显示±9.99，仪器测量不出则不显示数据，仪器显示测量可信指数1～9，≥6表示可信程度好，散瞳检影验光用带状光检影镜由专人对所有被检查儿童在自然状态下进行检查，并打印记录。然后进行屈光类型分析，并对返诊的屈光异常儿童复查视力，对视力异常儿童进一步眼科检查，排除器质性病变，再用1%阿托品眼膏点眼，3次／天，连用3 d后检影验光，明确诊断及时治疗。
2.屈光判断标准：（1）屈光异常标准根据伟伦公司提供的各年龄组眼屈光筛查转诊常模标准进行判断。（2）屈光状态评定标准为，正视（0～＋0.25 DS）；远视≥0.5 DS；近视≥0.25 DS；散光 ≥0.50 DC。（3）弱视诊断标准考虑年龄因素，3岁矫正视力≤0.5，4岁～矫正视力≤0.6，≥5岁矫正视力≤0.8者诊断为弱视［1］。
3.屈光不正的影响因素调查：采用自行设计的“开封市学龄前儿童影响视觉发育因素问卷调查表”，采用回顾调查的方法，由本院眼科医师对所有幼儿园的保健医生统一培训，然后指导家长填写，共分5类26个因素。
4.相关因素定义：保胎史指妊娠期出现的下腹坠痛、阴道流血等先兆流产、先兆早产症状经治疗后正常妊娠者；疾病史指患有流感、麻疹等病毒感染性疾病；辐射史指接受过X线等相关检查；窒息史指新生儿Apgar评分＜7分；胎龄分为早产（胎龄＜37周）、足月（42周≥胎龄≥37周）和过期产（胎龄＞42周）；胎数统计是否为单胎；分娩方式分为自然分娩和剖宫产；出生体重包括低体重（出生时体重 ＜2 500 g）、正常（≥2 500 g）和超重（＞4 000 g）；烟酒史指孕母在孕期有吸烟和饮酒史；家族史指直系亲属患有远视、近视和屈光不正等眼科疾病史；喂养史分为母乳喂养（出生后纯母乳喂养）和人工喂养（添加奶制品）；父母的文化程度分为低（初中及以下）、中（高中～大专）和高（本科及以上）；父母掌握眼保健知识多为参加本院眼科医师每年定期到幼儿园举办儿童眼保健知识讲座（简称知识讲座）者，一般为1～2次知识讲座者，少没有参加知识讲座者；经济收入，根据当地的水平月人均收入分低（＜1 000元／月）、中（1 000～3 000元／月）、高（＞3 000元）。用眼情况即孩子每天视电子视频产品（手机，电脑，光碟等）时间（少为＜2 h，多为≥2 h）；孩子每天户外活动时间（少为＜2 h，多为≥2 h）；孩子晚上是否开灯睡眠，每晚睡眠时间（短为＜12 h，长为≥12 h）。
5.统计学处理：问卷调查结果输入Excel表，建立数据库，自动筛选，采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、弱视的屈光类型分布
对屈光、视力都异常的儿童做了进一步常规检查，3年中共散瞳验光后确诊弱视者为81.3%（1 409／1 733）其中远视性、近视性、混合散光分别占75.9%、5.2%、18.9%，3年来总变化趋势为远视成分逐渐下降，近视和混合散光比例有所增加，见表1。
表1 2008—2010年确诊弱视儿童的屈光类型分布情况［例（%）］
2008 547 433（79.2） 352（81.3） 16（3.7） 65（15.0）2009 582 466（80.1） 350（75.1） 22（4.7） 94（20.2）2010 604 510（84.4） 367（72.0） 35（6.9）108（21.2）
）二、屈光异常的影响因素
父母在孕期有烟酒接触史者屈光异常的发生率明显高于屈光正常的儿童，早产儿、有窒息史者和低体重儿的屈光异常发生率高，有视力不良及相关家族史者、父母对眼保健知识掌握较少者和家庭经济收入较低者屈光异常发生率高，视电子视频产品时间较多者、户外活动较少者和晚上有开灯睡眠习惯者屈光异常发生率高，差异均有统计学意义；见表2。
表2 影响学龄前儿童视觉发育的因素分析［例（%）］
注：和正常人数比较，*P＜0.05
正常人数 6 541 608（9.3）3 015（46.1） 144（2.2） 543（8.3） 268（4.1） 2 577（39.4）281（4.3） 288（4.4） 6 456（98.7）33（0.5） 425（6.5）异常人数 1 321 143（10.8） 648（49.1）
情况 例数 族史 喂养 视频产品 活动 睡眠 时间短少 一般 多 低 中 高 低 中 高 时间多 时间少正常人数 6 541 1 1255 6381 3154 4677591 4263 0282 0871 0334 3241 1842195 564778621（17.2） （86.2） （20.1） （68.3） （11.6） （21.8） （46.3） （31.9） （15.8） （66.1） （18.1） （3.3） （85.1） （11.9） （9.5）异常人数 1 321 3011 122291914116291610420252851218591 152176120（22.8）讨 论
一、屈光异常的影响因素
屈光异常的影响因素有四方面：（1）先天因素。本研究调查显示孕期有烟酒接触史者儿童屈光异常率明显增高，这与赵华硕［2］的报道相一致。父母孕期接触烟酒（包括二手烟）可导致流产、早产、胎儿发育迟缓、低体重及畸形儿发生，这提醒应重视影响儿童视觉发育的先天因素，弱视的防治应从婴儿出生前抓起，父母育婴指导、母亲妊娠期及围生期保健应予重视。（2）出生因素。本研究调查显示儿童屈光异常的发生率与早产、低体重及窒息史有关，与文献报道［3～5］一致。近年来，随着围生医学和新生儿学的突飞猛进，早产低体重儿、极低体重早产儿存活率越来越高，随之而来的早产相关问题也变得越来越突出，早产儿视网膜病变发生率和致盲率也明显提高。胎龄越短，出生体重越低，早产儿视网膜病变发生率越高，轻者引起近视、弱视、斜视等，重者可致视网膜脱离致失明［6］；出生时有产时窒息史新生儿的屈光异常发生率明显增高，这与文献报道一致。可能是出生时，视网膜或视路发生了小出血而影响视功能的正常发育，导致视力低下［7］。因此做好围产期保健，提高产科质量，减少产时窒息，降低早产儿、低体重儿发生率，对预防儿童视觉发育异常有相当重要的作用。（3）家庭因素。本研究显示屈光异常的发生率与家族遗传史有关，而父母对眼保健知识的掌握及家庭经济收入状况为屈光异常的保护性因素。父母及家族中有视力不良及相关眼病史者，子女屈光异常发生率均显著增高，以高度近视家族史者尤为明显，这与张桂英［8］的报道一致。父母对眼保健知识的掌握及对儿童眼保健重视程度与儿童的视力有密切关系，作为儿童眼保健工作者，应采取多种渠道，如以幼儿园为单位以家长学堂形式定期举办眼保知识讲座，加大宣传、咨询，提高父母眼保健知识水平及认识程度，重视儿童眼保健，合理安排孩子学习、生活，培养孩子养成良好用眼习惯；家庭收入较低，母亲孕期营养不良可使胎儿发育迟缓，脑、视觉系统发育障碍，开封市属经济不发达城市，人口密集，居住环境稍差，收入较低的家庭，日常采光得不到充分满足，势必影响儿童生活、学习、视觉发育，因此提高生活质量，创造良好的生活环境，对儿童视觉发育有重要的保护作用。（4）本研究显示，屈光异常与视电子视频产品时间较长、户外活动较少、夜间开灯睡眠有关。随着科技发展信息全球化，手机、电脑等电子视频产品的使用充斥着社会各个阶层、各个角落，人们在电脑、电视等屏幕前停留的时间越来越长，而参与户外运动、人际交流等活动越来越少，儿童在这种大环境里，由于父母疏于监管，甚至受其影响，每天用眼负荷过重，户外活动和接受自然光线刺激就会明显减少，本调查显示，每天户外活动少于2 h的儿童占85.4%，而人脑接受外界信息的90%是通过视觉系统处理和完成的，学龄前儿童正处于视觉发育的敏感期和脑迅速发育时期，不良的用眼习惯和用眼负荷过重会严重损害学龄前儿童的视觉发育，甚至还会影响到视皮层功能的发育；有夜间开灯睡眠习惯的儿童屈光异常发生率较高，这与Quinnt等［9］报道一致，其研究显示，在视觉发育敏感期的儿童，在明光房间比在黑暗房间睡眠屈光异常率明显增加。因此，不良用眼习惯也严重影响儿童视觉发育，儿童屈光异常、儿童健康问题应引起家长和社会的普遍关注。
二、弱视的屈光类型
本研究通过对开封市3～6岁学龄前儿童连续3年动态屈光调查分析显示，3～6岁学龄前儿童屈光异常率为15.0%，与文献报道［10］基本一致。对筛查出屈光异常的1 733例儿童做了进一步眼科检查，排除器质性病变后确诊弱视1 409例，占81.3%，弱视屈光类型构成比以远视性为主，占75.9%，近视性和混合散光分别占5.1%、18.9%，所有散光占 75.7%，与文献报告一致［11，12］。分析3年结果显示，总的趋势为远视成分逐年下降，近视有所增加，尤其混合散光成分明显增加，由2008年的15.2%至2010年的21.2%，混合型散光即经线性近视，因散光“离焦作用”可诱使眼球增长，从而使散光患儿近视发生率增加，因此随着年龄增加，这部分孩子最终发展为复性近视散光［13］。所以学龄前儿童近视成分增加是值得关注的重点，这与家庭和环境因素有关。重视儿童眼保健，需要家庭和社会共同努力，把握好每一个环节，作为父母，加强婚前遗传咨询，做好孕前、围生期保健，减少出生缺陷，从小培养孩子养成良好的用眼习惯，不要过早接触手机、电脑等易引起视疲劳的电器；作为儿童眼保健工作者，应重视儿童的屈光筛查，完善弱视防治体系，努力做到早发现、早诊断、早治疗，对预防儿童近视、降低弱视发生率，保证儿童身心健康发育，提高国民素质有着深远的影响。
参考文献
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