早产低体质量儿是指胎龄＜37周，出生体质量在＜2 500 g，头围＜33 cm的活产新生儿。由于早产儿胃肠神经肌肉及激素受体发育不成熟，肠动力不足，腹肌张力弱易产生粪便贮积，造成胎便排泄延迟［1］。胎便排泄延迟可使早产儿发生腹胀、呕吐等喂养不耐受，影响其营养物质的吸收和体质量的增加。同时胎便排泄延迟也是早产儿发生高胆红素血症及坏死性小肠炎的高危因素，且早产儿发生胆红素脑病等重症危象的概率明显高于足月儿。研究表明，如能通过早期干预措施促进早产儿排便不仅可以预防高胆红素血症的发生，而且可以减少早产儿发生腹胀、呕吐等喂养不耐受［2］。本研究采用近代沪上儿科名医单养和先生（1890—1969）所创立的单氏小儿推拿手法，结合辨证选穴对30例早产儿出生后尽早进行经穴刺激，观察其促进早产低体质量儿胎便排泄作用。
对象与方法
一、对象
2010年4月－2011年12月在上海市第一妇婴保健院新生儿科入院的符合早产低体质量儿诊断标准的患儿共60例。纳入条件（1）胎龄＜37周；（2）体重1.5～2.5 kg；（3）出生后5 min Apgar评分7分以上；（4）生命体征稳定。排除标准（1）伴有严重早产并发症和皮肤及关节疾患者、严重感染和严重窒息、伴有先天畸形和有家族性遗传史、孕母有严重妊娠并发症；（2）不能坚持完成疗程干预治疗者；（3）患儿干预治疗过程中出现其他严重疾病干扰干预治疗者；（4）不明原因出现失访者。入组男婴51.67%（31／60），女婴 48.33%（29／60）；30＋5周≤胎龄 ＜37周，1 500 g≤体质量＜2 500 g者。在严格知情同意的前提下按随机化数字表法分为推拿组和常规治疗组，每组各30例。两组性别、胎龄、出生体重、身长、头围、出生后5 min Apgar评分等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。
表1 两组早产儿一般情况比较（
±s）
推拿组 30 16 14 34.64±1.74 1934.90±86.9 43.90±3.10 31.10±1.10 8.30±0.60常规治疗组 30 15 15 34.35±1.53 1906.70±97.4 44.20±2.80 30.30±1.70 8.40±0.30二、方法
1.治疗方法：两组早产儿均放置于暖箱内或红外床上给予保暖、抗感染、早期微量喂养等常规早产儿护理。推拿组在出生后24 h内生命体征稳定的情况下尽早开始单氏小儿推拿经穴刺激。干预时间选择在喂奶后1 h，沐浴后或2次喂奶之间，于新生儿清醒时进行。操作空间温度保持在30℃～34℃，湿度55%～60%，房间内空气清新、安静。操作者先洗净双手，涂以润滑油。推拿人员操作手法均经单氏推拿再传弟子郑兰凤医师指导，要求轻重适宜，快而灵活。根据中医辨证，早产儿先天不足，脾胃虚弱而气血生成不足，气血不足致运化失权，推动乏力则腑气不通，胎粪排出延迟，故取足三里、上巨虚及天枢三穴。操作步骤，先将右手食指与中指轻柔地共同按揉脐旁两侧天枢，操作5 min；然后双手拇指依次下取双下肢的足三里与上巨虚，操作10 min，每穴按揉 200～300次，共操作 15～20 min。脐带未脱落者操作时避开脐带。操作过程中如出现哭闹、肤色改变、肌张力改变应暂停，2次／天，连续操作7 d。期间不进行灌肠等额外通便干预。常规治疗组在常规早产儿护理的基础上，如在出生后2 d仍未排泄胎便，即遵医嘱酌情给予外用开塞露通便。
2.评价方法：每天定时观察排便情况，观察两组早产儿的首次排胎粪时间、每日排便次数、胎便转黄时间。黄疸指数测定由新生儿科专职医生负责，采用日本产美能达黄疸经皮测仪（TCB），测定时取新生儿前额正中，眉上方1 cm处为测定点，连测3次，取平均值。对于发生新生儿黄疸患儿详细记录接受光疗波长、每天出入光疗时间及次数。记录发生早产儿喂养不耐受或病理性黄疸的病例。
3.光照治疗标准：采用中华医学会儿科分会新生儿学组2000年广州全国新生儿黄疸会议通过的新生儿黄疸干预方案［3］，根据不同胎龄／出生体重的早产儿黄疸干预标准进行评估后选择光疗时机。
4.小儿喂养不耐受标准：（1）频繁呕吐每天多于3次；（2）胃残留量超过前次喂养量的1／3或者24 h胃残留量超过喂养总量的1／4；（3）出现腹胀，奶量不增加或减少持续3 d以上［4］。符合以上其中1项即可认定小儿喂养不耐受。
5.统计学处理：采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，正态分布计量资料以（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、胎便排泄情况比较
推拿组首次排便时间、胎便转黄时间均短于常规治疗组，每日大便次数多于常规治疗组，差异均有统计学意义。见表2。
表2 两组早产儿首次排便时间、胎便转黄时间和每日大便次数比较（±s）
注：两组比较，*P＜0.05
二、光疗患儿黄疸情况比较
推拿组和常规治疗组发生新生儿黄疸需要进行光疗的患儿分别为 63.33%（19／30）和 76.67%（23／30）。推拿组光疗患儿黄疸持续天数、接受光疗天数少于常规治疗组，差异有统计学意义；两组TCB峰值比较，差异无统计学意义。见表3。
表3 两组早产儿黄疸持续天数、接受光疗时间及TCB峰值比较（±s）
注：两组比较，*P＜0.05
三、发生喂养不耐受情况及平均住院天数比较
呕吐、腹胀等喂养不耐受发生率推拿组和常规治疗组分别为 13.33%（4／30）和 36.67%（11／30），两组各30例患儿住院天数分别为（12.20±0.40）d和（15.10±0.30）d，差异均有统计学意义。
讨 论
近年来，全世界范围内的早产儿的发生率均有逐年上升的趋势。多数学者［5］认为辅助生殖医学技术和围生医学发展致多胎及产科干预过度引起早产儿出生率增加。另外，新生儿专科医疗机构的建立也使早产儿的存活率有了很大提高。国外报道新生儿重症监护室（NICU）的建立使1 000 g以下早产儿成活率提高到54%～71%［6］。随着各类早产高危儿数量的不断上升，对于如何进一步减少早产儿并发症，降低早产儿后遗症，提高早产儿的生存质量等也逐渐成为了现代新生儿科医疗和护理工作中的重要研究课题。
本次研究采用清代影响较大的儿科推拿流派之一海派单氏儿科推拿手法，对早产儿进行早期按摩干预，类似于近几年广受推崇的“抚触”适宜技术。抚触是通过术者双手有秩序、有技巧的抚摩，让大量温暖良好的刺激通过新生儿皮肤感受器传到中枢神经系统，从而促进新生儿身心健康的发展［7］。美国迈阿密大学的Field等［8］最早在1986年进行了抚触对早产儿影响的研究，观察到治疗组新生儿觉醒-睡眠节律更好，体重增加幅度是没有按摩的1.47倍，而且可以提早6 d出院，节约了大量的医疗开支。本次研究手法设计和指导由单氏小儿推拿传人单养和长女单吉平的学生瑞金医院推拿科的郑兰凤医师担任。单养和［9］悬壶沪上，名震一时。其推拿手法有“推、拿、按、摩、揉、摇、运、掐、分、搓”10法，强调宜轻宜活宜快，以不擦红皮肤为佳，甚则达到“推豆腐不碎”的程度［10］。郑兰凤医师针对早产儿（中医所称“胎怯”或“胎弱”的范畴）的“肾脾两虚，化源未充，涵养不足”的生理特点，辨证选取足三里、上巨虚及天枢进行经穴刺激［11］。足三里为胃经之下合穴，是一个强壮身心的大穴，可以健脾胃而促气血，有利于早产儿的生长发育。天枢为大肠经的募穴，上巨虚是大肠经的下合穴，两者结合可以加强肠道蠕动而促进排便。
早产儿胎儿期造血功能旺盛，红细胞生成较足月儿多，使其出生后胆红素生成量明显增多［12］。而且早产儿吸吮力差，进食少，致肠道菌群不能及时建立，结合胆红素不能尽早转化为尿胆原排出体外，如出现胎粪排出延迟，会使胆红素肠肝循环负荷增加，加重胆红素的重吸收［13］。因此，早产儿易出现黄疸，且程度较重，消退较晚，易发生核黄疸危象。通过本次研究表明，运用单氏小儿推拿手法进行穴位刺激可以促进初次胎便的排出，并且每日的大便次数增多，胎粪转黄（即胎粪排尽）的时间缩短，有效地减少了胎粪在早产儿肠道中积聚和停留时间，从而减少胆红素肠肝循环过程中的重吸收，降低胆红素水平，使推拿组患儿中发生新生儿黄疸病例数少于常规治疗组。通过胆红素水平的持续监测也表明，单氏推拿手法干预可以明显使胆红素的峰值降低，缩短黄疸持续的天数，减少了患儿接受光疗的天数。另外，通过手法推拿，对胃肠的蠕动是一种正向作用，可以使胃排空加快，促进食物消化吸收，减少胃残留量，减轻腹胀，减少呕吐，使奶量摄入增加，研究结果与闫苏［14］的报道类似，从而有利于早产儿体质量增长加快，从而缩短住院时间，节省医疗资源。
参考文献
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2 Jadcheral RM，Klieman RM.Studies of feeding intolerance in very low birth weight infant：Definition and significance.Pediatrics，2002，109：516-517.
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4 黄瑛邵，肖梅曾，纪哗，等.新生儿喂养困难与红霉素促胃肠动力的研究.中华儿科杂志，2000，38：696-698.
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6 黄德珉，陈俭红.新生儿疾病学.北京：人民卫生出版社，1988：24.
7 王秀娟，刘建军，曲明旭，等.早期干预对早产儿生长发育的影响.中国妇幼保健，2006，21：486-487.
8 Field T，Diego M，Hernandez-ReifM.Preterm infantmassage therapy research：a review.Infant Behav Dev，2010，33：115-124.
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11 李蔚江，刘邓浩，王铮，等.经穴刺激法在低体重早产儿便秘治疗中的应用初探.中华中医药学刊，2012，30：2299-2300.
12 骆向科，彭桂芝.腹部抚触按摩对早产儿的作用.柳州医学，2005，18：229-230.
13 吴晖，卢泳雪，陈霭玲.早期肛门刺激预防早产儿胎粪排出延迟的研究.护理学杂志，2012，27：12-14.
14 闫苏.腹部按摩与穴位指压在早产儿胃肠道护理中的应用.实用医学杂志，2008，24：1648-1649.