新生儿严重高胆红素血症起病急，进展快，治疗不及时预后较差，多数患儿会留下神经系统后遗症。换血疗法是目前治疗新生儿高胆红素血症最快速有效的方法。有文献报道，换血可置换出过高表达浓度的细胞因子（如Cor），从而避免机体免疫抑制和炎症反应失衡的发生［1］。本科对400例新生儿严重高胆红素血症患儿进行了动静脉同步换血治疗，取得了满意疗效，现报告如下。
对象与方法
一、对象
2009年1月—2012年12月本院新生儿科收治的符合新生儿严重高胆红素血症诊断标准［2，3］的患儿 400例，其中男女分别为45.3%（181／400）、54.8%（219／400）；换血年龄 1～8 d，平均（4.5±3.0）d；早产儿、足月儿和过期产儿分别为10.0%（40／400）、88.8%（355／400）和 1.3%（5／400）；换血时体重1.5～、2.5～、4.0～4.4 kg分别为 17.3%（69／400）、81.0%（324／400）和1.8%（7／400）。
二、方法
1.换血指征：参考美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南标准［2］，并按照第4版《实用新生儿学》中所述的换血指征换血［3］。（1）生后血总胆红素。0～、24～、48～72 h分别≥257μmol／L、≥342μmol／L、≥428μmol／L；（2）已出现胆红素脑病征象者；（3）严重新生儿败血症患儿；（4）血清胆红素＜342μmol／L，但患儿系早产儿或存在缺氧、酸中毒、低蛋白血症等胆红素脑病高危因素，或上一胎溶血严重者，可放宽换血指征。
2.换血方法：（1）血源选择参照2012年中国医师协会输血科医师分会推荐方案［4］，ABO血型不合溶血病选用O型RH阳性洗涤红细胞，AB型RH阳性血浆；RH血型不合溶血病选用RH血型与母亲同型，ABO血型与新生儿同型或O型血；其余均选用与患儿同血型的悬浮红细胞及血浆为血源，换血量为150～180 ml／kg。（2）术前准备。将患儿置于预热的辐射抢救台，持续监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度，每30 min测血压1次，并观察患儿肤色。术前烦躁不安者予苯巴比妥钠10 mg／kg镇静。（3）换血步骤。穿刺头皮静脉为输血端，桡动脉为排血端，连接三通旋塞，三通旋塞另一端连接肝素泵（10 ml／h），换血时间约3 h。每换100 ml血液，静脉推注10%葡萄糖酸钙1 ml（加10%葡萄糖1 ml稀释）。等量换血结束后，术前贫血者，多注入20～30 ml血液纠正贫血。换血开始前及结束时各采血标本1次，送检血常规、血气分析、血生化、血电解质及血培养。换血后禁食4 h，防止反流误吸，补液维持，监测血糖。
3.统计学处理：应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，正态分布计量资料以（
±s）表示，换血前后各指标比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、换血前后患儿各项指标变化
患儿换血前后血清总胆红素、间接胆红素、血红蛋白、血小板、pH值、剩余碱（BE）值和血钾比较，差异有统计学意义，见表1。
表1 400例患儿换血前后各项指标变化情况（±s）
注：换血前后比较，＃P＜0.05；*P＜0.01
3±5.17 175.40±33.89 295.81±104.96换血后 207.10±60.46 189.48±60.79 17.62±0.33 9.21±3.19 187.98±22.88 120.62±50.64换血前 7.39±0.06 －3.78±4.01 4.71±0.53 140.55±3.37102.38±3.12 2.31±0.19换血后 7.31±0.07 －11.27±5.69 3.25±0.72 141.87±2.49 101.46±4.62 2.26±0.28二、换血后不良反应发生及处理
患儿换血后不良反应见表2，前三位不良反应有血小板减少、低钾血症、代谢性酸中毒，分别占25.8%、23.8%、17.8%。
表2 换血不良反应情况（n＝400）
血小板减少 103 25.8未处理 复查正常低钾血症 95 23.8 补钾 复查正常代谢性酸中毒 71 17.8 补碱纠酸 复查正常暂时性高血糖 44 11.0 未处理 复查正常低血糖 2 0.5 静脉输注20%葡萄糖溶液复查正常过敏性皮疹 1 0.3 静脉推注地塞米松1 mg好转低血容量性休克 1 0.3 扩容、保暖 好转讨 论
新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病。重度高胆红素血症具有神经毒性，治疗不及时可留下严重后遗症或死亡。换血治疗可快速清除血中游离的胆红素、致敏红细胞和抗体［5］、细菌及炎症递质等，配合光疗，可使胆红素维持在较低水平，从而进一步降低胆红素的毒性作用［6］，防止胆红素脑病的发生，同时纠正贫血，是治疗新生儿重度高胆红素血症的急救措施之一。
本研究使用改良外周动静脉同步换血法，换血过程在完全密闭的系统中全自动完成，避免了血容量波动导致血压不稳定，且减少了感染的机会。换血对新生儿血流动力学的干扰较大，换血过程中除了密切监测患儿的呼吸、心率、肤色、体温、血压等生命体征，还要监测血液内环境情况。一般认为换血过程可造成新生儿电解质、糖代谢紊乱及酸碱失衡，特别是低钾血症、低钙血症［7］、高钠血症、低血糖等［8］，但随着换血术方法的改良及供血的存放时间不同，对新生儿的影响也不同。
本研究显示，换血疗法可有效清除胆红素，置换出的主要是间接胆红素；换血后贫血可得到纠正，但血小板在换血后明显降低，此结果与文献报道相一致［9，10］。分析原因为：（1）换血源多为洗涤红细胞和血浆合成血，血小板含量较少；（2）换血源保存时间长，其血小板大量破坏；（3）换血过程排血量大还可能存在血小板过度消耗。因此，换血应尽量选用新鲜血源，换血后应注意感染、出血、甚至弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）的发生。本研究还发现，换血可引起暂时性高血糖（11.00%），最高血糖达 20.5 mmol／L，亦曾见类似报道［11］，考虑因机体在应激状态下产生对胰岛素拮抗作用及换入血保养液中含糖有关，但患儿未出现高血糖相关的临床症状，均未予特殊处理，换血结束2～4 h内复查血糖均降至正常范围。因此，换血期间及换血后应避免输入高渗糖，并监测血糖，防止高血糖的发生。换血对电解质亦产生影响，本文发现换血后血钾明显降低，血钠、血钙、血氯无变化，与文献报道不一致［12，13］。一般认为库存血血钾偏高，换血易致高血钾，分析本研究血钾降低的原因为：（1）换血源较新鲜，红细胞破坏少；（2）库存血中的枸椽酸盐与钾离子结合；（3）暂时性高血糖刺激胰岛素水平分泌升高，导致细胞外钾向细胞内转移等。因此，换血时应注意低钾血症的发生。
综上所述，换血疗法治疗新生儿严重高胆红素血症疗效显著、值得推广。但换血也会给机体内环境的稳定带来一定影响，血小板减少、低钾血症为最常见的不良反应。因此，应严格掌握换血指征及换血适应证，还需密切监测术后血常规、血生化和电解质的改变，注意术后感染和出血的发生，并及时纠正内环境紊乱。
参考文献
1 张慧，李贵南，袁远宏，等.新生儿高胆红素血症换血治疗安全性研究.中国实用儿科杂志，2011，26：275-277.
2 李秋平，封志纯.美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南.实用儿科临床杂志，2006，21：958-960.
3 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京：人民卫生出版社，2011：300-305.
4 中国医师协会输血科医师分会.新生儿溶血病（HDN）免疫血液学试验推荐方案.中国输血杂志，2012，25：98-99.
5 Van Imhoff DE，Dijk PH，Hulzebos CV.Uniform intervention criteria for jaundice in hyperbilirubinemia in preterm infants.Ned Tijdschr Geneeskd，2009，153：A94.
6 Watchko JF.Identification of neonates at risk for hazardous hyper Bilirubinemia emerging clinical insights.Pediatr Clin North Am，2009，56：671-687.
7 徐瑞峰，易彬，高红霞.经外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症63例临床分析.中国优生优育，2011，17：28-29.
8 郑志凌，黄维本.改良同步换血疗法治疗新生儿高胆红素血症.实践医学论坛，2011，15：303-304.
9 才海燕，高彩云.新生儿溶血病换血术前后凝血功能的变化分析.临床军医杂志，2012，40：165-166.
10 李行勇.新生儿高胆红素血症换血治疗的血液学指标观察.汕头大学医学院学报，2012，25：33-34.
11 李玉莲，李锦萍，窦钧年，等.患儿同型血换血治疗严重新生儿ABO溶血病13例临床分析.中国优生优育，2011，17：89-90.
12 李军，黄瑞文，胡月圆，等.不同比例成分血对新生儿母子ABO血型不合溶血病换血治疗后内环境影响研究.中国实用儿科杂志，2011，26：689-691.
13 赵海燕，陈红武，沈薇.全自动换血术对高胆红素血症新生儿血液内环境影响研究.中国实用儿科杂志，2011，26：278-280.