妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者［1］。GDM诊断标准的研究至今已有40余年的历史，期间各国学者对GDM的诊断方法和标准、妊娠期应对哪些人群进行干预、对何种程度的糖代谢异常进行管理等问题争议不断［2，3］。为此，美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）组织进行了全球多中心、前瞻性关于高血糖与妊娠不良结局关系的研究（the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO），以解决 GDM诊疗标准中长期以来存在的争议，并探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响［4］。本院自2011年6月开始应用2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（international association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）的标准，并针对GDM孕妇给予饮食及运动指导，合理控制体重，争取将其血糖控制在正常水平。为了解饮食、运动干预对妊娠期糖尿病母儿健康的改善效果，本文分析了GDM孕妇的相关资料，以期在今后的临床工作中更好的管理治疗妊娠期糖尿病，降低围生期母婴并发症的发生。
对象与方法
1.对象：2012年1月1日－2012年12月31日在本院产科分娩并给予饮食、运动治疗的345例GDM患者，年龄范围 18～39岁，平均（27.1±3.5）岁，初产妇244例，经产妇101例。排除标准孕妇心、脑、肝、肾及肺等重要器官具有严重疾患者；长期服用影响糖代谢药物的孕妇；慢性高血压、结缔组织病及影响内分泌性疾病者；难以配合完成本次研究者。随机选取同期在本院分娩的孕妇中345例无糖尿病高危因素及无糖尿病的正常孕妇作为对照，两组孕产妇年龄、孕次、产次比较，差异无统计学意义。
2.IADPSG2010GDM诊断方法和标准：孕24周～28周采用75 g葡萄糖（溶于300 ml水中，5 min内服完）负荷进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），OGTT空腹、1 h、2 h（从饮糖水第一口开始计算时间）血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5 mmol／L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。进行OGTT前1 d，晚餐后禁食8～l4 h至次日晨（最迟不超过上午9时）。试验前连续3 d正常体力活动、正常饮食，即每日进食糖类不少于150 g，检查期间禁食、静坐、禁烟。
3.GDM孕妇的管理：对于妊娠期糖尿病者予以饮食控制、适当运动。饮食控制根据：每天摄入总热量＝标准体重×30＋350，每日进餐4～6次，糖类、蛋白质、脂肪比例3∶1∶1，早中晚的热量比例为 1∶3∶3，并注意补充维生素与矿物质。适当运动在餐后进行，避免剧烈运动，可选取散步等缓慢运动、时间以30 min为宜；控制其空腹血糖在 3.3～5.6 mmol／L、餐后 2 h血糖在4.4～6.7 mmol／L。
4.相关诊断：（1）孕产妇糖代谢异常并发症诊断标准均依据参考文献 ［5］。（2）新生儿主要并发症诊断标准均依据参考文献［6］。新生儿黄疸均为住院期间发现，均排除新生儿血型不合所致黄疸。
5.统计学处理：本研究所得全部数据均采用SPSS 11.5统计分析软件处理。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.主要并发症：GDM组和正常孕妇组主要并发症发生率分别为 68.4%（236／345）和 54.8%（189／345），差异有统计学意义；两组胎膜早破、产后出血发生比例比较，差异有统计学意义；宫内感染、羊水过多、羊水过少、胎儿窘迫发生比例比较，差异均无统计学意义，见表1。
2.妊娠结局：两组分娩方式、分娩孕周比较，差异均有统计学意义，见表1。
3.新生儿并发症：两组胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿黄疸发生比例比较，差异均无统计学意义。两组巨大儿、新生儿低血糖、早产儿发生比例比较，差异有统计学意义，见表2。
表1 两组孕妇情况比较［例（%）］
注：两组比较，*P＜0.05
GDM组 345 72（20.9） 2（0.6） 22（6.4） 13（3.8） 52（15.1） 75（21.7） 143（41.4） 4（1.2） 198（57.4）正常孕妇组 345 48（13.9） 0 17（4.9） 10（2.9） 34（9.9） 80（23.2） 226（65.5） 2（0.6） 117（33.9）
GDM组 345 18（5.2） 26（7.5） 73（21.2） 115（33.3） 113（32.8）正常孕妇组 345 7（2.0） 15（4.3） 49（14.2） 117（33.9） 157（45.5）表2 两组新生儿主要并发症发生情况比较［例（%）］
注：两组间巨大儿、新生儿低血糖、早产儿发生情况比较，P＜0.05
GDM组 345 50（14.5） 16（4.6） 6（1.7） 33（9.6） 18（5.2） 6（1.7） 11（3.2）正常孕妇组 345 18（5.2） 10（2.9） 5（1.4） 10（2.9） 7（2.0） 1（0.3） 9（2.6）讨论
随着人们生活方式的转变及生活环境改变等因素的影响，妊娠期糖尿病的患病率呈现出有增无减的趋势，该病极易造成母婴各种并发症的发生，严重者导致母婴死亡，因此加强妊娠期糖尿病的临床观察与治疗分析非常重要。妊娠期糖尿病主要是由于孕妇胎盘释放的多种抗胰岛素物质，随着妊娠时间的延长，孕妇对于胰岛素敏感性逐渐降低。同时胎盘分泌的胰岛素溶解酶活性增强也可加速胰岛素的失活，这两方面共同作用，导致了妊娠期间孕妇糖耐量受损，形成胰岛素抵抗［7］。
本研究探讨了在孕期给予GDM孕妇饮食及运动治疗后对母儿健康的改善，旨在对GDM孕妇开展有针对性治疗提供可靠的理论依据。鉴于此种情况，本次对GDM孕妇及正常孕妇进行了观察与对比，从结果可以看出，GDM孕妇发生胎膜早破、产后出血以及围生儿出现巨大儿、低血糖及早产的机率均高于正常孕产妇。GDM孕妇通过饮食及运动治疗，控制其血糖，其孕期发生羊水过多、羊水过少、宫内感染、胎儿窘迫及新生儿发生FGR、窒息、肺炎及黄疸的机率与正常孕妇比较，差异无统计学意义。在本次研究中345例GDM孕妇有39例合并了子痫前期，发生率为11.3%，明显高于正常孕妇。孕妇血糖升高发生各种并发症的原因是：妊娠期糖尿病者由于血糖增高造成患者血管出现广泛病变致使小血管内皮细胞发生增殖和管腔变狭窄导致周围血管阻力增加，从而引起血压升高导致妊娠高血压综合征的发生；由于血糖升高、又未加以控制者常造成孕产妇羊水中葡萄糖水平明显高于正常者，因此形成高渗环境迫使胎儿排尿量增加成为羊水的主要来源，所以妊娠期糖尿病者羊水较多且羊水增多后又会成为胎膜早破的危险因素；高血糖可以导致巨大儿的出现是由于血糖通过胎盘进入胎儿体内后刺激胰腺β细胞增生、肥大造成过度分泌胰岛素致使胎儿脂肪、蛋白质合成增加、脂解功能下降；由于胎儿体重过大，易发生诸如难产、产伤、剖宫产率增加、新生儿窒息等并发症；新生儿低血糖的发生是因胎儿娩出后机体糖分难以得到及时补充；当孕母的血糖水平升高时，可导致胎儿缺氧和酸中毒，造成宫内窘迫，严重时可导致胎儿死亡；这些因素与高胰岛素血症导致的孕母体内供能不足共同作用，使生产过程易发生宫缩乏力，可导致产后出血及剖宫产率升高。目前研究认为围生儿死亡与孕产妇血糖控制情况密切相关，对GDM孕产妇不予处理的病例，围生儿病死率甚至可达60%［8］。因此对GDM孕产妇积极的血糖控制将直接关系到母婴的预后。
对于GDM的防治宜从妊娠早期筛查开始［9］，尤其针对具有糖尿病家族史和不良妊娠史等高危因素的孕妇，可在孕18～20周开始进行筛查。2010年IADPSG在全球高血糖与妊娠不良结局关系的研究（HAPO）中取得的数据，推荐了新的GDM诊断标准［10］，20l1年 ADA也建议采用 IADPSG标准作为GDM的诊断标准［11］。本研究显示，经过系统干预的GDM患者孕期并发症及新生儿并发症明显降低。GDM孕妇的治疗首选为合理膳食和运动控制，约有80%～90%的孕妇可以通过这两项治疗达到理想的血糖控制标准。通过适当的饮食、运动干预使孕妇的血糖得到合理控制，可一定程度降低妊娠期和围生儿期多种并发症的发生率，但不能完全使母儿健康得到改善。
参考文献
1 American Diabetes Association.Standards ofmedical care indiabetes-2010.Diabetes Care，2010，33：S11-S61.
2 杨慧霞，魏玉梅，孙伟杰.妊娠期糖尿病诊断标准的新里程碑.中华围产医学杂志，2010，13：177-180.
3 Hadar E，Oats J，Hod M.Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM：the HAPO study.JPerinat Med，2009，37：447-449.
4 HAPO Study Cooperative Research Group.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.N Engl JMed，2008，358：1991-2002.
5 岳杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008.
6 沈晓明，王卫平.儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008.
7 郝素青，杜长青，晁雅玲，等.规范化治疗对妊娠糖尿病妊娠结局的影响.齐齐哈尔医学院学报，2011，32：2137-2138.
8 霍燕.妊娠期糖尿病患者严格控制血糖与围生结局分析.实用医技杂志，2011，17：1149-1151.
9 Balaji V，Balaji M，Anjalakshi C，et al.Diagnosis of gestational diabetesmellitus in Asian-Indian women.Indian JEndocrinol Metab，2011，15：187-190.
10 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel，Metzger BE，Gabbe SG，et al.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.Diabetes Care，2010，33：676-682.
11 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetesmellitus.Diabetes Care，2010，33：S62-S69.