近年来，国内外多数学者以孕34周为界［1］，将发病起于孕34周前的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期（early onset severe pre-eclampsia，ESPE）。早发型重度子痫前期期待治疗可以明显改善围生儿结局，但也可能导致孕妇发生严重并发症。如何选择合适的时机终止妊娠，是产科医师临床上面临的难题。本文回顾性分析本院住院分娩的89例早发型重度子痫前期患者的临床资料，探讨影响母儿妊娠结局的影响因素，为临床防治早发型重度子痫提供参考依据。
对象与方法
1.对象：2006年1月—2011年12月在本院住院分娩的早发型重度子痫前期患者89例。排除妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征、心脏病等，患者均为单胎妊娠，给予期待治疗。诊断标准符合《妇产科学》（第7版）重度子痫前期诊断标准。根据发病孕周分为孕26～27＋6、28～31＋6、和32～33＋6周，3组分别为17、34和38例。3组产妇的年龄、体重指数（BMI）、孕产次，高血压家族史等比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。
表1 一般情况比较
孕26～272.治疗方法：期待治疗方法为卧床休息、镇静、解痉、降压，合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠。（1）解痉。首选硫酸镁静脉滴注，20～25 g／d，速度为1～2 g／h。（2）镇静。地西泮10 mg，肌注。（3）降压。当舒张压 ＞110 mm Hg，给予口服降压药拉贝洛尔100 mg口服或硝苯地平控释片30 mg必要时口服，降压效果不理想时，应用酚妥拉明微量输液泵入 0.04～0.1 mg／min，根据血压调解，维持收缩压140～150 mm Hg，舒张压90～100 mm Hg。（4）扩容。视孕妇病情、孕周、并发症情况、胎盘及胎儿情况等合理扩容，如右旋糖酐500 ml，静点。（5）利尿。必要时利尿，速尿20 mg，入壶。（6）孕妇检测。每日监测血压和尿蛋白，24 h尿蛋白定量（1次／2～3 d），血常规每周1～2次。凝血功能、肝肾功能每周1～2次、心电图、眼底检查、超声监测等。观察孕妇情绪改变、头痛、视物模糊、上腹部不适等临床症状。（7）胎儿检测。监测每日胎心率和胎动。每周的无负荷试验及超声检查（包括脐动脉血流收缩期／舒张期比值、羊水情况）。（8）适时终止妊娠。确定终止妊娠的时机和方式，孕周小于34周拟终止妊娠前地塞米松6 mg，每12小时肌注，共4次，促胎肺成熟，根据病情和患者情况决定阴道分娩或剖宫产，终止妊娠时请新生儿科协助。
3.终止妊娠时机：（1）孕周已达34周；（2）出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张压持续高于110 mm Hg；（3）持续性头痛和视觉障碍；（4）子痫反复发作；（5）肺水肿；（6）HELLP综合征伴有消化系统症状和右上腹压痛；（7）胎盘早剥；（8）胎心监护显示胎心基线变异消失或出现反复晚期减速和重度变异减速；（9）胎儿生长受限，舒张末期脐带血流反向；不论孕龄大小，出现以上1项则应考虑立即终止妊娠。
4.评价指标：观察各组孕妇孕龄延长时间，并发症（包括胎盘早剥、HELLP、子痫、心力衰竭、肾衰、视网膜剥离、DIC）的发生率；观察死胎、新生儿窒息及围生儿死亡率。
5.统计学处理：用SPSS 1510统计学软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（
±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.期待治疗情况：孕妇期待治疗时间为2～38 d，平均（13.1±8.2）d，终止妊娠孕周为 29～35周，平均（32.2±3.1）周。Ⅱ组期待治疗时间高于其他组，差异有统计学意义；Ⅰ、Ⅲ组期待治疗时间差异无统计学意义，见表2。
2.孕妇并发症：38.2%（34／89）孕妇出现并发症，包括胎盘早剥、心衰、子痫、肾功能损害、视网膜脱离等，8.9%（8／89）孕妇同时出现2种并发症，经积极治疗，预后均较好，无死亡。3组孕妇并发症发生率比较，差异无统计学意义；在期待治疗过程中，3组患者原有病情加重或出现新的并发症需终止妊娠，孕28～31＋6周组高于其它两组，差异有统计学意义，其它两组比较，差异无统计学意义；见表2。
3.妊娠结局：孕29周后死胎、1周内新生儿死亡、围生儿死亡分别为 7.9%（7／89）、8.9%（8／89）、16.9%（1／89）。孕 28～31＋6、和 32～33＋6周组死胎发生率、1周内新生儿死亡率、新生儿窒息率均明显低于孕26～27＋6周组，差异有统计学意义；见表2。
表2 3组分娩孕周及期待治疗情况比较
注：与Ⅱ组比较，*P＜0.05
讨论
早发型重度子痫前期临床表现复杂，发病早，病情重，妊娠结局差，下次妊娠再发风险高，且孕周越小处理越棘手［2］。Zook等［3］研究表明，早发型重度子痫前期对胎儿的影响主要是因为滋养细胞侵入受限，胎盘着床较浅，螺旋小动脉狭窄，致使胎盘血流灌注量大幅度减少，导致胎儿供氧明显受限。终止妊娠是对母体唯一有效的治疗方式。但因胎儿不成熟导致新生儿窒息发病率及死亡率升高。延长期待治疗的时间可以减少新生儿的窒息发病率及死亡率，却增加了母体的重要脏器损害危险［4］。如何在保证母婴安全的前提下适当地延长孕周，是近年来一直探讨的问题。
选择期待疗法不得盲目，应分析病情严重程度，严格选择合适病例是采取期待治疗方案的第一步。发生在24孕周前的早发型重度子痫前期孕妇，其围生儿各器官发育极不成熟，近、远期并发症严重，几乎不能存活，故建议尽早行引产终止妊娠。Hall等［5］对169例孕周在20～34周之间早发型重度子痫前期进行前瞻性研究表明，50%的早发型重度子痫前期患者是适合行期待治疗的，阻止期待治疗进行的最常见因素是早期的胎儿窘迫。另有文献报道对28～32周的早发型重度子痫前期进行期待治疗，认为过长的期待治疗并不能改善新生儿结局，反而会增加胎儿窘迫和孕妇重要脏器损害的危险［6］。本研究Ⅱ组患者在期待治疗过程中原有病情加重或出现新的并发症，发生率明显高于Ⅱ、Ⅲ组。
早发型重度子痫前期围生儿死亡率一般为40‰ ～136‰［7］，本研究中围生儿死亡率为16.9%；在死胎发生率、1周内新生儿死亡率、新生儿窒息率方面，Ⅱ、Ⅲ组均明显低于I组。说明孕周越长，新生儿存活率越高。但Ⅱ、Ⅲ组比较无差异。故随着医疗技术的进步，对于孕32周患者可终止妊娠，不必过分强调保胎，可减少孕妇在期待治疗中病情加重及并发症的发生，改善母儿结局。
早发型重度子痫前期的期待治疗成功与否取决于母胎双方面情况，实施期待治疗，即必须在保证母体相对安全的前提下尽量延长孕周，如母体情况迅速恶化或有潜在致死性并发症，应立即终止妊娠，不论孕龄的大小。故期待治疗应采取非常慎重的态度，需充分衡量期待治疗对母胎的利弊，可以预期结局作为临床决策的依据，积极终止妊娠仍然是目前最为恰当的处理方法。本研究认为，期待治疗的期限不应超过2周，在孕32周左右可考虑终止妊娠，可获得较理想的母儿结局。
参考文献
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4 Sibai BM，Barton JR.Expectantmanagement of severe preeclampsia remote from term：patient selection，treatment，and delivery indications.Am JObstet Gynecol，2007，196：514.
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6 应豪，王德芬.孕28至32周重度妊高症的期待治疗.现代妇产科进展，2004，13：449-452.
7 Withagen M，Wallenburg H，Steegers E，et al.Mobidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset preeclampsia.BJOG，2005，112：910-914.