近年来，产科临床剖宫产手术量和剖宫产率均呈不断上升趋势，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更为常见［1］。缩宫素（oxytocin）是术中及术后预防和治疗子宫收缩乏力的首选药物，能够加强子宫收缩，迅速关闭子宫肌层创面的血窦，阻断血流，效果确切。但使用缩宫素具有一定的副作用，如静注后的血管扩张和心动过速等。本研究通过比较择期剖宫产术中缩宫素的3种使用方法，探讨安全有效的给药时机及途径。
对象与方法
1.对象：2009年1月—2013年5月在本院妇产科进行择期剖宫产手术的120例产妇。纳入标准为非高危孕产妇，年龄20～30岁，孕周39～42周；剖宫产原因为社会因素，无产兆，第1胎，头位，胎儿估计体重≤4 000 g；凝血分析各项指标正常，无明显手术禁忌证，在硬腰联合麻醉下择期剖宫产。排除标准为有妊娠合并症或并发症，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、继发性贫血［血红蛋白（Hb）＜100 g／L］、胎盘前置、胎盘早剥等；新生儿体重≥4 000 g；术中发现有子宫肌瘤、卵巢囊肿等需要进一步手术者。患者均自愿参加研究，并签署知情同意书。按入院顺序随机分为观察1、2组和对照组，每组40例。3组年龄、体重、孕周比较，差异无统计学意义，有可比性，见表1。
表1 3组产妇的一般资料比较（
±s）
对照组40 26.8±3.4 67.1±4.3 39.6±0.6观察1组 40 26.4±3.8 67.1±3.4 39.7±0.6观察2组40 26.7±3.9 68.6±4.4 39.7±0.52.方法：观察1组切开子宫后，吸净羊水，将手放入胎头与子宫壁之间，预计胎头在10～20 s能娩出时经莫非氏管滴入缩宫素5 U（稀释至20 ml）；观察2组处理方法同观察1组，经莫非氏管滴入缩宫素10 U（稀释至20 m l）；对照组胎儿娩出断脐后，于子宫切口上缘进针，前壁肌层注射缩宫素10 U（1 ml）。3组研究对象术后均常规静脉滴注缩宫素10 U（稀释至500 ml）以减少产后出血。
3.失血量的计算［2］：术中失血量采用联合法进行测量，术中子宫切开后，吸净羊水，胎儿娩出断脐后，记录吸引器内羊水量的刻度，于术口下缘置一弯盘，承接胎盘剥离时的出血，继续吸引可能溢出的血液，并于术口周围放置干纱布，失血量即为弯盘内血量、负压瓶内减去羊水的量、按照重量换算后的纱布吸血量之和。术后2 h失血量使用称重法进行计算。
4.观察指标：观察胎盘剥离时间，胎盘剥离后出血量，术后2 h出血量，手术前后Hb差值，胎盘徒手剥离率，产妇的收缩压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2），不良反应（包括心前区疼痛、胸闷、胃部不适、面部潮红、过敏反应、头晕头痛、心电图异常）。
5.统计学处理：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用方差分析法和q检验进行比较，计数资料采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.手术情况：观察1、2组胎盘剥离时间短，胎盘剥离后出血量少，手术前后Hb差值小，徒手剥离胎盘率低于对照组；观察2组手术前后Hb差值小于观察1组，差异有统计学意义，见表2。
表2 3组手术情况比较
注：与对照组比较，*P＜0.05；与观察1组比较，＃P＜0.05
2.不同时间产妇情况：观察1组胎儿娩出后1 min的MAP高于观察2组，差异有统计学意义；其余各时间段3组MAP、HR和SpO2差异均无统计学意义，见表3。
表3 3组麻醉前、胎儿娩出前、胎儿娩出后1、5、10 min的MAP、HR、SpO2比较（±s）
注：与观察1组比较，＃P＜0.05
对照组 40 麻醉前119.0±6.9 95.5±10.2 98.6±0.3胎儿娩出前 119.0±5.3 86.9±3.9 98.8±0.4胎儿娩出后1 min 118.0±4.9 91.6±2.5 98.8±0.3胎儿娩出后5 min 117.2±4.6 86.4±2.3 98.7±0.2胎儿娩出后10 min 116.1±4.9 86.3±2.4 98.7±0.3观察1组 40 麻醉前 118.4±6.0 96.6±11.8 98.7±0.4胎儿娩出前 121.4±5.1 85.3±4.3 98.7±0.4胎儿娩出后1 min 115.5±6.3 92.5±4.0 98.9±0.4胎儿娩出后5 min 117.2±3.8 85.6±3.1 98.7±0.4胎儿娩出后10 min 116.6±4.8 87.4±2.6 98.6±0.3观察2组 40 麻醉前 118.5±5.8 97.3±11.9 98.7±0.4胎儿娩出前 121.2±4.8 87.2±5.5 98.8±0.5胎儿娩出后1 min 118.3±6.63.不良反应：观察1、2组和对照组术中出现不良反应发生率分别为5.0%（2／40）、15.0%（6／40）和5.0%（2／40），差异无统计学意义。
讨论
目前实施择期剖宫产手术的大部分术者术中选用缩宫素进行子宫壁注射，以促进子宫收缩而减少出血［3］。缩宫素为多肽类激素类子宫收缩药，通过刺激子宫平滑肌使其收缩，一般肌肉注射用药后3～5 min起效，静脉滴注立即起效，体内药物的清除半衰期为10～15 min，体内作用时间为30 min。由于半衰期及药物持续时间短，且产后出血80.46%发生在产后 2 h内［4］，出血量占总出血量的 3／4，因此产后2～4 h内缩宫素持续静脉滴注维持更有利于持续加强子宫收缩，缩短胎盘剥离时间，减少产后出血。
1.缩宫素使用剂量的有效性及安全性：文献报道，5 U缩宫素止血有效，不良反应小，为最佳剂量［5］。英国84%的医师在剖宫产中使用缩宫素5 U，仅14%的医生使用缩宫素10 U［6］。有学者主张使用更小剂量的缩宫素，0.5～2 U同样能起到有效防止产后出血的作用，而且血流动力学参数影响最小，恶心和呕吐的发生率较低［7］。国内大部分妇产科医生在剖宫产术中采用缩宫素10 U。20 U静脉推注视为超剂量，产妇不良反应明显，痛苦极大，并存在严重医疗隐患［8］，使用缩宫素的剂量对产妇的血液动力学影响差异不显著［9］。本研究经莫非氏管静脉滴注缩宫素5 U或10 U（稀释至20 ml），胎盘剥离时间短，胎盘娩出后出血量少，手术前后Hb差值小，临床效果均优于子宫肌层局部注射缩宫素；且缩宫素5与10 U比较无差异；本研究建议使用缩宫素5 U，在保证止血有效性的同时，降低了单位时间内进入血管的药物浓度，降低了不良反应的发生风险。但由于本研究术后均常规使用静脉滴注缩宫素10 U，3组术后2 h出血量无差异，证明较长时间持续给予缩宫素作用于术后子宫，能加强术后子宫的自身缩复性，使其收缩频率及强度得到良好维持，能够减少产后出血［10］。
2.缩宫素静脉滴注和局部注射的临床效果比较：在择期剖宫产术中，胎头未入盆占有很大的比例，在术中麻醉作用下，更容易出现胎头高浮，甚至需要产钳助产取头。本研究观察组使用缩宫素于胎头娩出前经莫非氏管静脉滴注给药，能加强子宫收缩，利于将胎头挤向术口，使得胎头易于娩出，大大减少了产钳助产的使用率，降低了手术风险。子宫切开后，术者将手深入宫腔，托住胎头，此时快速经莫非氏管滴入缩宫素，引起子宫平滑肌强直性收缩，逼迫胎头迅速向骨盆方向下降。当明显感觉到胎头向下方压迫时，即向切口方向上托胎头，此时由于子宫体变硬，子宫轮廓清楚，助手稍用力按压子宫底，术者就能轻松托出胎头，整个过程不超过20 s。对照组在娩出胎头前因无宫缩，子宫轮廓不清，助手在按压子宫体时，子宫体左右摇摆，使得胎头下降不顺畅，致使胎头娩出时间过长，必要时需用产钳助产出头。观察1、2组胎盘徒手剥离率明显少于对照组。胎盘徒手剥离并不能节约时间，减少术中出血，有学者认为其比胎盘自然剥离出血更多［11］。
3.缩宫素的不良反应：缩宫素不良反应的发生与剂量相关，单次使用的最大剂量为20 U，当静脉使用剂量每次高于20 U，其不良反应的发生率将明显增高。最常见的不良反应为低血压、恶心、呕吐和面部潮红［12］。观察2组不良反应发生率高于观察1组和对照组，但差异无统计学意义。回顾术中出现明显心前区疼痛、胃部不适、心率明显增快等不良反应的产妇，术前心电图异常的比例高达70%。因此，对于原有心率不齐、心动过速或心动过缓的产妇，在使用缩宫素后术中更容易出现血压下降、心率升高及心前区不适等不良反应。完善择期剖宫产术前心电图检查非常有必要，对于心电图提示异常的产妇要避免静脉使用缩宫素，以减少缩宫素的不良反应，提高手术安全性。
参考文献
1 梁娟，李维敏，王艳萍，等.1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析.中华妇产科杂志，2003，38：257-260.
2 古航，温娜.产后出血量的正确测量.中国实用妇科与产科杂志，2009，25：91-92.
3 苗青，于珍.影响产后出血量多因素分析.现代妇产科进展，2004，13：125-127.
4 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）.中华妇产科杂志，2009，44：554-557.
5 Tita AT，Szychowski JM，Rouse DJ，et al.Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery：a randomized controlled trial.Obstet Gynecol，2012，119：293-300.
6 Sheehan SR，Wedisinghe L，Macleod M，et al.Implementation of guidelines on oxytocin use at caesarean section：a survey of practice in Great Britain and Ireland.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，148：121-124.
7 Kiran S，Anand A，Singh T，et al.To estimate theminimum effective dose of oxytocin required to produce adequate uterine tone in women undergoing elective caesarean delivery.Egypt J Anaesth，2013，29：161-165.
8 尤兴翠，周尉玺，陈丽红，等.静注缩宫素20 u药品不良事件回顾性分析.药物流行病学杂志，2010，19：261-263.
9 McLeod G，Munishankar B，MacGregor H，et al.Maternal haemodynamics atelective caesarean section：a randomised comparison of oxytocin 5-unit bolus and placebo infusion with oxytocin 5-unit bolus and 30-unit infusion.Int JObstet Anesth，2010，19：155-160.
10 李瑛娜.缩宫素给药时间对剖宫产术后出血量影响的临床研究.西部医学，2011，23：2230-2231.
11 武玉洁.剖宫产术中不同剂量缩宫素及胎盘剥离方式对产妇的影响.中国现代医药杂志，2010，12：90-91.
12 Carvalho JC，Balki M，Kingdom J，et al.Oxytocin requirements at elective cesarean delivery：a dose-finding study.Obstet Gynecol，2004，104：1005-1010.