36例宫内节育器异位诊治

宫内节育器（intrauterinedevice，IUD）是一种有效、简便、经济、可逆的避孕工具，是中国育龄妇女的主要避孕措施［1］。但IUD异位导致的取环困难甚至盆腔脏器损伤时有发生，给患者带来极大痛苦，不利于计划生育工作的开展。本研究回顾性分析36例IUD异位患者的临床资料，以探讨IUD异位的原因及处理方法。

对象与方法

1.对象：2009年1月—2012年2月本院收治的IUD异位患者36例，年龄25～63岁，平均（35.6±2.1）岁；已绝经者占 11.1%（4／36），绝经时间 1～10年。阴道分娩和剖宫产各占 55.6%（20／36）、44.4%（16／36）。产后 6个月内置器占 5.6%（2／36），94.4%（34／36）均为产后半年以后置器。

2.诊断：依据X线片或彩色多普勒超声检查确定IUD异位部位，经宫腔镜或腹腔镜检查确诊。

3.取环方法：根据IUD异位的部位及合并症的不同采取宫腔镜下取出、腹腔镜手术、宫腹腔镜联合诊治术或中转开腹等手术方式。

结果

1.IUD类型：爱母环、T型环和O型环分别占44.5% （16／36）、30.5% （11／36）和 25.0%（9／36）。

2.临床表现：均无明显临床表现。2例行人工流产时未见宫腔内IUD，人工流产后再置器，1例半年后X线片检查示盆腔内两处IUD影像；1例行人工流产时未发现IUD，经直肠指诊检查发现IUD异位于直肠，已刺穿直肠黏膜。产后6个月内置器2例；其余32例病例均为常规体检行超声检查时发现。

3.异位部位：部分嵌顿于子宫肌层、嵌顿达浆膜层或穿透、异位至腹腔和异位至直肠占分别占50.0%（18／36）、25.0%（9／36）、22.2%（8／36）和2.0%（1／36）。

4.手术方式：宫腔镜下取出、腹腔镜手术、宫腹腔镜联合诊治术和中转开腹分别占 30.6%（11／36）、16.7%（6／36）、13.9%（5／36）和11.1%（4／36）。

讨论

1.异位原因分析及预防：本研究数据显示，采用爱母环节育器及“T”型节育器的患者发生异位嵌顿的比例明显高于采用金属“O”型及宫型节育器者。有研究结果显示，放置IUD时对子宫壁的直接损伤和IUD对子宫壁的慢性侵蚀作用可能引起IUD异位［2］。本研究考虑，放置时IUD推送过度损伤子宫壁或置入宫腔后不能弹顶在两宫角输卵管开口处，是节育器嵌入子宫肌层或异位于子宫外的首要因素，当然也有后一因素的附加作用。本文3例取环术中发现节育器位于一侧宫角，两臂未打开，其中1例节育器异位至直肠者，子宫为前位，考虑放置节育器时探查子宫位置错误所致，故放置时应探查清楚子宫位置，谨慎操作。

哺乳期子宫软、小，随着哺乳时间的延长及月经复潮，宫腔变化而使IUD与宫腔不相适应，易导致IUD异位。据报道，分娩后6个月内置器，IUD异位的危险性增加［3］。因此哺乳期妇女应选择在产后6个月后置器。绝经后妇女由于雌激素水平的降低、子宫萎缩，IUD受压变形，易嵌顿于子宫肌层，造成取器困难，应在绝经后1年内取出［4］。本文有4例绝经后取环困难者，且绝经均在1年以上。另应加强宣教，指导妇女在置器后定期检查，了解IUD位置是否正常，以便能及时发现IUD异位，及时取出，减少IUD进一步异位对患者造成的损伤［5］。

2.异位的诊断：IUD异位常常无典型症状，诊断常依据辅助检查。B超可适用于任何材料制作的IUD检查，能准确判断其下移、嵌顿，且无创伤性，较X线定位准确，是目前首选的诊断方法［6］，但对于超声下宫内未见IUD者，不应单纯认为是IUD脱落，此时应行X线检查。本文2例B超检查未发现IUD而再置器者，后经X线检查发现盆腔内2个IUD影像；1例始终行X线检查，提示盆腔内环位正常，直至怀孕后彩超检查提示节育器已异位至宫腔外紧贴膀胱。

3.异位的处理：异位的IUD在腹腔可发生游走，而危及到邻近的脏器，可引起肠梗阻，慢性疼痛、粘连、感染甚至不孕。且IUD发生游走后再取出非常困难。故一旦发现IUD异位，不论型号、位置应立即取出［7］。

宫腔镜及腹腔镜技术的问世为IUD异位的诊治提供了新的方法［8］，目前常用有以下4种手术方式。可在宫腔镜直视下观察IUD形态、位置、嵌顿程度，并可发现常规取器是否有子宫损伤或子宫穿孔。通过宫腔镜异物钳能准确将IUD取出，避免了盲目操作造成的子宫损伤和IUD断裂、变形、残留，甚至取器失败［9］。若彩超提示节育器部分已刺穿子宫浆膜层，或离浆膜层较近，无法判断是否刺穿浆膜层及是否损伤肠管等周围脏器，建议最好在宫腹腔镜联合下取环［10］。腹腔镜具有损伤小，视野清晰、可调范围大、直视下可观察盆腔情况、IUD异位部位及周围脏器损伤程度等优点。因此对于IUD已异位于宫腔外，位置明确、粘连尚可者，建议优先选择腹腔镜下取出［11］。术中若发现操作困难时，不应强行操作，应及时转换合理的术式，以提高手术成功率。开腹手术，具有可直接触诊的优点，对粘连严重、分离过程中致肠管损伤者较易修补。若IUD异位至乙状结肠、膀胱等罕见部位时，可联合乙状结肠镜、膀胱镜等方式进行手术［12］。

对于节育器异位，需要手术者，当不明确IUD异位是否合并脏器损伤时，行IUD取出术应谨慎。因如有脏器损伤，术中可能涉及多个专业科室才能完成手术，而且还需专用器材的准备。术前准备是否充分，直接关系到术后结局。如节育器与肠管包裹粘连紧密，甚至贯穿肠管，有时术前难以判断。一旦发生此种情况，虽然IUD取出后结肠穿孔面积小，但若术前肠道准备不充分，粪便外溢，不能直接行修补术，只能先行结肠改道术，3个月以后再行结肠吻合术［13］，增加了患者的痛苦和费用。

参考文献

1 吴尚纯，邹燕.宫内节育器应用现状与研究进展.中国实用妇科与产科杂志，2009，25：795-797.

2 关永红，关永红，李凤，等.宫内节育器异位、嵌顿因素探讨.中国妇幼保健，2010，25：3602-3603.

3 朴曙花，杨清.宫内节育器异位32例分析.中国计划生育学杂志，2010，6：363-364.

4 姚晓英，黄紫蓉.围绝经期和绝经后IUD取出时机和注意事项.实用妇产科杂志，2008，24：647-648.

5 申素琪，李瑛.90例宫内节育器异位不良事件报告分析.中国计划生育学杂志，2010，2：111-113.

6 庞东静，胡波.宫内节育器的三维超声诊断临床应用.中国计划生育学杂志，2010，6：364-365.

7 杨华，魏振河.宫内节育器盆腹腔异位13例临床分析.中国计划生育学杂志，2009，8：503-504.

8 李灿宇，白桦，申爱荣.宫腔镜、腹腔镜在节育环异位诊治中的作用.中国妇幼保健，2012，27：2971-2973.

9 郁雯.宫腔镜及腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的应用.实用临床医药杂志，2009，13：65-66.

10 刘润萍，李海侠，董俊英.宫腔镜、腹腔镜联合治疗宫内节育器异位、嵌顿断裂28例.临床误诊误治，2010，23：743.

11 朱波，王宁宁，姚书忠.宫内节育器异位与腹腔镜下取出效果探讨.中国妇幼保健，2009，24：3991-3992.

12 金纬纬，杨孝军，郑飞云.宫内节育器异位高危因素分析及手术处理.新医学，2011，42：294-297.

13 曹东敏.宫内节育器异位盆腔致脏器损伤4例诊治体会.中国计划生育学杂志，2011，19：566-567.