卵巢成熟性畸胎瘤自发破裂并感染1例及文献复习

临床资料

患者 女，39岁，离异，因“腹痛7 d，肛门停止排气、排便6 d”于2013年3月3日入院。患者7 d前睡眠中突然出现右下腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，至当地卫生院就诊，拟诊盆腔炎，予以输液抗感染治疗7 d，腹痛无缓解，伴肛门停止排气、排便6 d，不能进食5 d，转入本院，拟诊“肠梗阻”收住普外科。患者月经周期规律，末次月经2013年2月15日，孕2产2存1，已结扎。患者曾被拐卖至外地，有吸毒史10年，发现右侧卵巢肿瘤5年，1年前B超检查右侧卵巢囊实性肿瘤约6 cm×5 cm，考虑右侧卵巢畸胎瘤，未治疗。入院查体：T 37.4℃，P 110次／分，R 20次／分，BP 127／102mmHg，神智清楚，慢性痛苦病容，心肺听诊无异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音弱0～1次／分。2013年3月3日本院）腹部平片：右胸腔少量积液可能性大；右肺尖小斑片状模糊影：考虑体外物伪影，不除外肺内病变；不全性肠梗阻？彩超：腹腔液性包块32 cm×25 cm，包裹性积液？液性占位？盆腔内稍强回声团块8 cm×6 cm，畸胎瘤？胆囊絮状物，沉积物？肝、胰、脾、双肾未见异常。急查CT示：腹腔内巨大囊肿35 cm×20 cm，内见多条分隔光带回声。实验室检查：尿 hCG定性阴性。血常规：Hb 91.0 g／L，PLT 704.0×109／L，WBC 30.54×109／L，N 85.4%。电解质、肝肾功基本正常。AFP、CEA、血hCG均正常。CA125155.8 kU／L，CA19-996.40 kU／L。初步诊断：卵巢肿瘤蒂扭转？腹膜炎；败血症？于2013年3月4日转入妇科治疗。2013年3月5日在插管全麻下行剖腹探查术，术中见腹膜增厚约0.5 cm，腹膜腔隙消失，肠管粘连于前腹壁，大网膜增厚呈饼状并于前腹壁粘连，进腹后见黄白色积液涌出，量约1 500 ml，内见油脂漂浮，有异味，肠管间隙消失，均致密融合，右下腹见一囊性包块，直径约12 cm，与盆壁四周致密粘连，表面见油脂样物，盆腔封闭。沿肿物边缘钝性剥离、探查见包块来源于右侧卵巢，包块向右侧腹部有破口，右侧髂窝及升结肠横沟内大量陈旧性油脂样物，凝固呈胶冻状，与肠管表面及右侧盆壁粘连，游离右侧卵巢后见右侧输卵管增粗、粘连于右侧卵巢表面，予以钳夹切断右侧骨盆漏斗韧带、部分输卵管系膜、部分输卵管、右侧卵巢固有韧带，切除右侧卵巢，见内为油脂及毛发，标本送病检。继续分离粘连，探查宫体大小正常，左附件相互粘连，左侧卵巢大小正常，检查创面无渗血，温生理盐水反复清洗腹腔后术毕。术后病理组织检查结果：成熟性畸胎瘤，囊壁炎性细胞浸润，患者术后36 h肛门排气，术后10 d出院，术后15 d伤口出现流液、红肿，经换药后II期愈合。出院诊断：右侧卵巢畸胎瘤破裂并感染；化学性腹膜炎；盆腔重度粘连、肠粘连；腹腔包裹性积液。

讨论

卵巢畸胎瘤（ovarian teratoma）是卵巢最常见肿瘤，约占育龄期女性卵巢良性肿瘤的10%～20%，其恶变率约为0.1% ～0.2%［1］。卵巢成熟性畸胎瘤早期无明显症状不易发现，而在出现扭转、感染、破裂后可因急腹症就诊。良性卵巢畸胎瘤又称为皮样囊肿，因其为胚胎干细胞异常增殖而产生，囊内可含有各个胚层结构，多含油脂、毛发、头皮、骨骼、牙齿等［7］。

通过检索万方、PubMed数据库近10年发表关于卵巢成熟性畸胎瘤破裂文献，共总结了15例个案报道。国内报道 6例［2-7］，国外文献报道 9例［1，8-15］。卵巢成熟性畸胎瘤可发生在任何年龄阶段女性，但以育龄期女性为主。Candela等［8］报道1例9岁女童巨大畸胎瘤破裂导致腹腔内出血，Iwata等［10］报道1例9岁女童因急腹症行腹腔镜检查发现卵巢畸胎瘤破裂并在腹水中找到鳞状上皮细胞，余13例发生于育龄期女性。

卵巢畸胎瘤最常见并发症为扭转、囊内出血、感染。成熟性卵巢畸胎瘤有完整包膜且包膜较厚而不易破裂。破裂是卵巢畸胎瘤极罕见的并发症，发病率不足 0.3% ～0.7%［1，11-13］，成熟性畸胎瘤破裂合并妊娠，症状与先兆早产、流产、子宫破裂不易鉴别。Ansell等［1］报道在剖宫产过程中发现卵巢畸胎瘤破裂的病例。卵巢成熟性畸胎瘤破裂一般均破裂至腹腔，极少数可破裂致腹腔脏器。Khanna等［8］报道1例破溃入乙状结肠的罕见病例。卵巢畸胎瘤破裂术前诊断符合率低，因其症状缺乏典型特征且发生几率低，盆腔磁共振、CT均难以发现。15例文献报道的病例中有1例因彩超发现肿瘤囊壁不连续而于术前明确诊断［7］，余14例均术中明确诊断。畸胎瘤破裂因其破裂口大小不同而表现为不同的临床症状，破裂口大，短时间内大量油脂样物流入腹腔、刺激腹膜可出现急性腹痛症状或内出血，患者多及时就诊；破口小时，可因腹痛症状轻微而延误就诊，少量油脂样物质反复刺激腹膜可致腹膜增生、炎性肉芽肿形成，在腹膜、肠管表面形成类似恶性肿瘤转移灶或结核病灶，而误诊。文献报道中3例表现为炎性肉芽肿［5，6，12］。肿瘤向腹腔破裂后可导致急性腹痛，多可及时手术治疗。但如果破裂口小，油脂样物缓慢流向腹腔，腹膜经受长期慢性炎性刺激呈现增殖性病灶，表现为腹膜、肠系膜的异物性肉芽肿结节，类似恶性肿瘤转移灶或结核性腹膜炎表现，易被误诊为卵巢癌或腹腔结核。卵巢畸胎瘤亦可破向腹腔内器官，如膀胱、小肠、乙状结肠及阴道，但较罕见［8，14］。本研究通过检索发现，15例个案报道中仅1例术前明确诊断，余14例均误诊；14例中11例患者表现为急性腹痛或腹腔内出血，术前误诊为肿瘤扭转、子宫破裂等，均急诊行手术治疗，术中确诊；3例患者腹痛轻微，表现为慢性炎性肉芽肿，其中2例误诊为晚期卵巢癌，1例误诊为盆、腹腔结核。

本例患者有长期吸毒史，患者出现腹痛但依赖吸食毒品镇痛，虽肿瘤破裂口大，短期内大量油脂流入腹腔，但未能及时就诊。大量油脂、毛发刺激腹膜增生，导致腹腔广泛粘连，粘连带包裹油脂形成腹腔巨大包裹性积液，粘连带增厚、腹膜增厚，肠管夹杂其间形成致密饼样粘连，并继发腹腔感染，实属罕见。

参考文献

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14 von-Walter AR，Nelken RS.Benign cystic ovarian teratoma with a fistula into the small and large bowel.Obstet Gynecol，2012，119：434-436.