鼻塞式同步间歇指令通气在新生儿呼吸支持中的临床应用

鼻塞式同步间歇指令通气（nasal synchronized intermittentmandatory ventilation，nSIMV）是不同于经气管插管同步间歇指令通气（synchronized intermittentmandatory ventilation，SIMV）及鼻塞式持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）的一种通气模式。目前国内常用SIMV通气模式多需经气管插管，为有创性机械通气，有可能产生呼吸机诱导性肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI）［1］和机械通气相关性肺炎（mechanical ventilation associated pneumonia，VAP）等并发症［2］。而 nSIMV方式可使用低的吸气峰压，使通气气体的分布更好，增加气体交换，能有效减少VILI尤其是VAP的发生。该技术操作简单，适应证广泛。nSIMV在新生儿中的应用国外早有大规模研究，文献众多，在国外已被广泛应用于危重新生儿的治疗领域［3，4］，尤其广泛应用于成人和年长儿童［5，6］。但目前我国新生儿科医师都比较习惯使用气管插管SIMV或nCPAP模式，使用nSIMV只有极少数单位的小样本研究，国内对该技术的相关报道较少，现对其做一综述如下。

一、原理

使用SIMV不但允许患儿有自主呼吸，还可以根据患儿的自主呼吸的吸气负压来触发呼吸机做功，达到同步正压通气，从而使机械通气与自主呼吸相结合，通过导管途径提供稳定的吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）、呼吸末正压（positive end expiratory pressure，PEEP），扩张小气道，防止肺泡萎缩，减少呼吸功，大大提高了通气量、潮气量和通气效率［3，4］。而 nSIMV是 nCPAP叠加机械通气的结合通气模式，其主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，与nCPAP比较可明显减少呼吸暂停的发生，通过产生比nCPAP更高的平均气道正压，增加肺泡的充盈。nSIMV模式在维持有效呼吸支持的同时减少了有创性机械通气的并发症，提高了治疗的成功率［7］。Kiciman等［8］认为 nSIMV可能是一个有效的对早产儿呼吸支持要求最小的通气支持方式。nCPAP与nSIMV比较，nCPAP只提供稳定压力，只对有自主呼吸的患儿适用，一部分患儿因频繁呼吸暂停或严重C02潴留需再次气管插管。Makhoul等［9］发现，nCPAP比 SIMV容易发生气胸。

初调呼吸机参数：呼吸频率为每分钟 35～50次，PIP 20～28 cmH20，PEEP 4～8 cmH20，最大不超过 12 cmH20，吸入氧浓度（Fi02）0.21～0.60。当参数降至 Fi02＜0.35、平均气道压（mean air psessure，MAP）＜8 cmH20时撤机。

二、应用

1.在新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）中的应用：Nold等［10］发现，nCPAP或 SIMV不联合肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）治疗会增加实验动物肺损伤的风险。目前国内治疗HMD多采用PS＋机械通气治疗。呼吸支持模式常见有经气管插管辅助控制通气（assisted ventilation，AV）、SIMV、高频振荡通气（high-frequency oscillatory ventilation，HFOV）、nCPAP、经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，nIPPV）等，Lampland等［11］还发现，nIPPV能减少缺乏PS的新生小猪肺炎症病理变化。而无创性的nSIMV同样向患儿提供了稳定的PIP及PEEP，扩张小气道，防止肺泡萎缩，减少呼吸功。从而在维持有效呼吸支持的同时减少了气漏、VILI及VAP的发生。

广东省妇幼保健院新生儿科在2009年研制出可连接于目前临床常见呼吸机的通气鼻塞，使得普通的具有SIMV模式的呼吸机同时具备无创通气功能，减少了侵入性损伤。通过长期临床观察发现nSIMV能有效治疗I、Ⅱ级HMD，明显改善低氧血症［12］。选择nSIMV进行辅助通气后仍需要行气管插管接机械通气的发生率为9.26%，失败原因主要为低氧血症。该资料报道中患儿的气漏发生率为3.70%、VAP发生率为 7.41%，均低于相关报道的 7.13%及 36.1%［13］，考虑感染与侵袭性操作、机械通气时间长短有关。宁夏银川市第一人民医院应用nSIMV治疗HMD，发现患儿在上机时间上明显短于nCPAP组，再次插管上呼吸机人数少于nCPAP组，同样也减少了VAP发生的概率，减少了患者的住院费用；而气漏并发症两组间比较，差异无统计学意义；而且nSIMV模式Fi02明显低于nCPAP组，减少了早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，R0P）及支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的发生［14］。山东聊城市妇幼保健院应用珂立苏联合鼻塞式同步间歇指令通气治疗Ⅰ～Ⅲ期早产儿RDS效果良好［15］。广西省玉林市第二人民医院新生儿科对92例 HMD（Ⅰ～Ⅲ期）进行 SIMV与nSIMV对照治疗。两组患儿在肺动脉血流速度、心输出量、心率、血压、血气分析、FiO2、PaO2、PaCO2及氧合指数（oxygenation index，OI）的变化各对应时间点比较，两组间比较，差异均无统计学意义；而两组48 h后细菌培养阳性率、抗生素使用时间、喂养不耐受、镇静剂使用时间、住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义［16］。nSIMV治疗Ⅰ～Ⅲ期HMD技术渐渐成熟，能有效降低危重新生儿的病死率，提高其远期生存质量。HMD仍需要综合治疗，但能否以nSIMV作为Ⅰ～Ⅲ期HMD首选的呼吸支持模式，仍需要多中心大样本研究论证。

2.治疗新生儿呼吸暂停：nSIMV模式呼吸机在一定数量的自主呼吸时给予呼吸支持，可以使与呼吸机同步呼吸的患儿有完全的自主呼吸。nSIMV可设定一定的呼吸支持频率，在患儿严重呼吸暂停时仍能给予设定的呼吸频率进行通气支持。即使对于频繁呼吸暂停的早产儿，亦可得到有效的呼吸支持，减少二氧化碳潴留。但是目前国内治疗呼吸暂停仍以nCPAP为主，这可能与临床治疗习惯有关。

3.治疗新生儿呼吸衰竭（respiratory failure，RF）：RF是NICU常见的危重症，其发病率、病死率和医疗费用均高，治疗上不仅依赖机械通气还要求较高的医疗护理技术。新生儿肺炎、新生儿湿肺、新生儿败血症、胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）、新生儿肺发育不全、新生儿缺氧缺血性脑（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）、颅内出血、先天性心脏病、坏死性小肠结肠炎等均可出现呼吸衰竭。呼吸衰竭早期，在自主呼吸节律及频率尚无严重异常时，经过常规吸氧无效者，目前临床仍以nCPAP辅助呼吸为主。当患儿出现明显呼吸困难时，nSIMV模式下呼吸机可提供一定频率的正压通气，有效的呼吸支持，减少二氧化碳潴留，其效果优于nCPAP。

4.对拔气管导管仍需辅助呼吸支持的应用：目前最广泛应用于临床仍是经气管插管的机械通气方式，其并发症有VAP、VILI、BPD、ROP等。部分患儿撤机后可能因严重的高碳酸血症、频繁呼吸暂停、大面积肺不张等原因需要再次甚至多次重新气管插管。目前普遍认为，预防并发症的关键还是尽早撤除经气管插管的机械通气，目前国内对于撤机后普遍采用nCPAP的辅助通气方式。nSIMV通过非侵入性途径给患儿提供了稳定的PIP、PEEP，充分扩张小气道，可防止肺泡萎陷，减少呼吸功。Moretti等［17］的研究发现，nIPPV比nCPAP更能有效改善极低出生体质量儿的呼吸功能，从而提高撤机成功率。Barringtonk等［18］同样证实nSIMV患儿一次撤机成功率明显高于nCPAP患儿。

广东省妇幼保健院新生儿科对52例拔管后仍需辅助呼吸患儿随机分组研究发现［19］，nSIMV可有效治疗早产极低出生体质量儿呼吸暂停，减少二氧化碳潴留。早产、极低出生体质量儿撤机后应用nSIMV支持呼吸患儿，撤机失败率为11.5% ，低于刘兆娥［20］报道的早产儿撤机失败率（22% ～28%）；而nCPAP的撤机失败率为38.5%。

三、禁忌证

同nCPAP有部分相似禁忌证。禁忌证：患儿无自主呼吸或自主呼吸微弱、不稳定及呼吸、心跳停止的患儿；严重血流动力学不稳定、心律失常等；严重酸中毒和低氧血症，严重肺部感染；深度昏迷、有严重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射弱、持续惊厥状态、频繁呕吐等情况；缺乏畅通的气道，如严重上呼吸道梗阻；未经引流的气胸或纵隔气肿；近期上腹部手术后尤其是需要严格胃肠减压者及上气道或颌面部损伤；患儿不耐受面罩等无创通气模式。

四、常见不良反应

nSIMV患儿常见不良反应为喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、肠穿孔等，有可能发生气漏。当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了发生胃肠穿孔的危险性，可以通过放置胃管来避免肠穿孔。王俊平等［21］发现nSIMV组患儿能够减少胃肠外营养的时间，喂养不耐受发生率较nCPAP组降低，但nSIMV组发生坏死性小肠结肠炎、肠穿孔发生率与nCPAP组比较差异无统计学意义，两组患儿出院时体质量比较差异无统计学意义。nSIMV通气为自动间歇吸气末给予压力，可以减少进入胃肠道的气体量及气体压力，有效降低呕吐、腹胀等喂养不耐受的发生率，减少肠外营养时间；而nCPAP通气通过鼻腔持续正压通气辅助呼吸的同时，部分气体通过食管持续进入胃肠道更容易引起患儿呕吐、腹胀等喂养不耐受，严重者导致NEC及肠穿孔等问题。

nSIMV治疗技术在国外已经普及，在国内由于临床医师普遍接受nCPAP模式，所以应用较少。目前，nSIMV对新生儿呼吸支持仍需进一步研究。患儿肺动脉血流速度、心输出量、心率、血压、血气分析、FiO2、PaO2、PaCO2及 OI变化资料仍需大样本支持。

参考文献

1 Slutsky AS.Lung injurv caused by mechanical ventilation.Chest，1999，116：9s-15s.

2 Dreytuss D，Saumonn G.From ventilator-induced lungs injury to multiple organ dysfunction？Intensive Care Med，1998，24 102-104.

3 Greenough A，Milner AD，Dimitrou G.Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infant.Cochrane Database Syst Rev，2001，CD000456.

4 Herrera CM，Gerhardt T，Claurc N，et al.Effect of volume-guar-synchronized intermittent mandatory ventiJation in preterm recovering from respiratory failure.Pediatrics，2002，110：529-533.

5 Contencin P，Narcy P.Size of endotracheal tube and neonatal acquired subglottic stenosis.Study group for neonatology and pediatric emergencies in the parision area.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119：815-819.

6 Mauiy E，Gugielminotti J，Alzieu M，et al.How to identify patients with no risk for postextubation stridor.Crit Care，2004，19：23-28.

7 Moretti C，Gizzi C，Papott P，et al.Comparing the effects of nasal synchronized positive pressure ventilation（nIPPV）and nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）after extubation in very low birth weight infants.Early Hum Dev，1999，56：167-177.

8 Kiciman NM，Andr asson B，Bernstein G，et al.Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or nasal prongs.Pediatr Pulmonol，1998，25：175-181.

9 Makhoul IR，Smolkin T，Sujov P.Pneumothorax and nasal continuous positive airway pressure ventilation in premature neonates：a note of caution.ASAIO J，2002，48：476-479.

10 Nold JL，Meyers PA，Worwa CT，et al.Decreased lung injury after surfactant in piglets treated with continuous positive airway pressure or synchronized intermittent mandatory ventilation.Neonatology，2007，92：19-25.

11 Lampland AL，Meyers PA，Worwa CT，et al.Gas exchange and lung inflammation using nasal intermittent positive-pressure ventilation versus synchronized intermittentmandatory ventilation in pigletswith saline lavage-induced lung injury：an observational study.Crit Care Med，2008，36：183-187.

12 王越，高薇薇，陈运彬.鼻塞式同步间歇指令通气治疗新生儿肺透明膜病54例的临床分析.广东医学，2011，32：216-217.

13 李秋平，黄海燕，封志纯，等.NICU常频机械通气常见并发症临床特点及防治.中国实用儿科杂志，2004，19：358-360.

14 纪永佳，叶秀桢.鼻塞式同步间歇指令通气和持续气道正压通气在早产儿肺透明膜病中的应用.宁夏医科大学学报，2012，34：631-633.

15 杨爱琳，高文涛，姜玉珍，等.珂立苏联合鼻塞式同步间歇指令通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征19例疗效观察.中国实用医药，2011，6：154-155.

16 王洲洪，段玉会，李格花，等.鼻塞式同步间歇指令通气与气管插管后同步间歇指令通气治疗新生儿肺透明膜病临床疗效比较.中外健康文摘，2012，9：95-96.

17 Moretti C，Gizzi C，Papott P，et al.Comparing the effects of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation（nSIPPV）and nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）after ex-tubatiou in very low birth weight infants.Early Hum Dev，1999，56：167-177.

18 Barringtonk J，Bull D，Finvr NN.Randomized trail of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birthweight infants.Pediatrics，2001，107：638-641.

19 高薇薇，谭三智，陈运彬.早产极低出生体质量儿撤机后两种鼻塞式辅助通气方式的临床疗效比较.中国小儿急救医学，2010，17：535-537.

20 刘兆娥.机械通气新生儿撤机失敗的肺外因素及对策.中国新生儿志，2006，21：54-56.

21 王俊平，陈运彬，高薇薇.两种鼻塞式辅助通气方式对早产极低出生体重儿胃肠道的影响.现代医院，2012，2：24-25.