孕期胎儿及其附属物的发育和母体适应性变化会导致孕妇体重进行性增加，适度的体重增加是胎儿正常发育和孕妇孕期适应性变化良好的重要指标之一。孕期体重增加过多或不足，则提示胎儿可能存在发育异常或(和)孕妇可能伴发某种疾病[1]。体质指数(body mass index,BMI)作为反映人体营养状况的一项综合指标，也可用于孕期营养状况的评价[2,3]。近年来，由于孕期营养的改善，妇女孕前体重基数的逐渐增加，孕期体重增加绝对值也逐渐增长[4]。目前，孕期母体体重增长适宜值的界定一直存在着争议，广泛应用的有2009年美国科学研究院医学协会(Institute of Medicine,IOM)推荐的“IOM推荐体重增长范围”[5]，但由于调查地区为美国，其在中国的适用性还需要进一步论证。不同国家间，种族、环境、文化和经济等情况存在差异，相应的孕期增重情况也会有所不同。为此，本研究使用牛津大学“21世纪胎儿与新生儿发育的国际标准研究”项目中中国北京顺义区的孕妇孕期随访资料进行分析，以期建立适用于我国北京顺义或类似地区的孕周别体重和体质指数参考值范围，并探讨其孕期变化规律，为临床及公共卫生孕期保健和营养状况监测提供参考依据。
对象与方法
一、对象
2009年6月—2011年5月在北京市顺义区医院和顺义区妇幼保健院进行第1次产前检查(9周≤孕周<14周)的孕妇617例。所有孕妇满足以下条件：(1)18岁≤年龄<35岁；(2)孕早期18.5 kg/m2≤BMI<30 kg/m2；(3)身高≥150 cm；(4)无相关内科疾病史，无长期用药史(包括促孕治疗和非处方药物)，但不含服用铁剂、叶酸和多种维生素；(5)既往无连续2次流产史，既往无分娩早产、低出生体重及巨大儿史；(6)既往无死胎死亡及先天畸形史；(7)自然妊娠，孕前2个月未用激素类避孕药，孕前3个月及孕期不抽烟和不酗酒；(8)梅毒试验阴性，无其它性传播疾病(包括滴虫性疾病)，孕期无妊高症，先兆子痫/子痫、HELLP综合症或糖尿病等其它妊娠相关疾病；(9)无化学或毒物暴露史及放射性损伤，未参加剧烈运动，无明显的限制胎儿发育的社会-经济因素。
二、方法
1.孕周确定：本研究中首次产检时孕妇孕周的确定采用末次月经和超声结合的方式，以完整周表示。对末次月经明确且周期规律，孕周在9+0～14+0周的妇女，使用超声波测量头臀长或双顶径值，再次确定胎龄。如果2种方法估计胎龄相差<7 d，则按所报告的末次月经计算胎龄；末次月经和超声估计的胎龄/孕龄相差>7 d、末次月经不确定、不规律或/且缺乏超声资料的产妇由于胎龄/孕龄估计不准确，不列入本研究。
2.数据收集：本研究采用问卷调查和人体测量相结合的方式，首次产检告知入选孕妇本项研究的内容、目的和意义并保证其自愿参加，收集产妇的人口社会学特征、既往病史和生育史等信息。之后每隔(5±1)周进行随访，即每名孕妇在整个孕期将共进行最多6次检查。人体测量使用统一配备的成人身高测量仪和体重秤测量身高及每次随访调查时的体重，成人身长测量仪单位cm，精确到0.1 cm，体重秤单位为kg，精确到0.1 kg。
3.质量控制：本研究人体测量人员均经牛津大学人体测量专家统一培训，考核合格后方能进行测量，并接受每3个月1次的定期考核，以保证测量方法和程序的准确性。研究中所使用的仪器由牛津大学统一配备，在数据收集过程中每周进行2次校正，保证准确度。并使用专门为本项目开发的INTERGROWTH-21th电子数据处理系统进行数据的在线录入、质量控制、纠错和缺失值校正。
4.相关指标：(1)体质指数计算：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2；(2)修匀后百分位数C100a(t)=M(t)exp[S(t)Za],L(t)=0，其中Za为尾部面积为a的正态离差，C100a为Za所对应的变量的百分位数(如第25百分位数a=0.25，Za=-0.67)，t为孕周，L(t)，S(t)，M(t)和C100a(t)为孕周t时所对应的每条曲线的相应值[6,7]；(3)每周环比增重计算：体重每周环比增重=本周体重-上周体重；BMI每周环比增重=本周BMI-上周BMI。
5.统计学处理：使用SPSS 19.0软件进行描述性统计；使用TJ Cole[6,7]提供偏度-中位数-变异系数法(λmedian coefficient of variation, LMS)及其专门绘图计算软件LMS Chart maker pro 2.4,修匀孕周别体重和BMI百分位数；使用Excel 2010进行不同百分位曲线的绘制。
结 果
一、一般情况
孕妇孕期检查次数1～6次，617名共3 536次，平均每名孕妇孕期检查5.7次。纳入研究时孕妇年龄20～35岁，中位年龄26岁；身高153.0～177.1 cm，平均(161.45±4.62) cm；孕妇孕早期纳入研究时体重43.5～86.2 kg，中位体重57.4 kg，BMI 18.5～29.9 kg/m2，中位BMI 21.9 kg/m2。大专及本科以上学历、从事职员/服务业/销售职业、首次妊娠分娩者比例较高，见表1。
二、孕周别别孕妇体重和体质指数分布
孕期检查主要集中于12～13、16～18、22～23、27～28、32～33和37～38周，见表2。
三、孕周别妇女体重和BMI修匀后百分位数
采用偏度-中位数-变异系数法,即LMS法(λmedian coefficient of variation)构建孕周别体重和BMI修匀后百分位曲线，包括P3，P10，P25，P50，P75，P90，P97共7个百分位点，见表3。并分别以体重和BMI的P10、P50、P90修匀百分位数绘制成孕周别妇女体重和BMI修匀后百分位曲线，见图1，可见体重和BMI均随孕周的增大而直线增长。
表1 孕妇的一般情况(n=617)
表2 孕周别妇女体重和体质指数分布
表3 孕周别体重和体质指数修匀后百分位数
图1 孕周别体重和体质指数曲线
三、孕期妇女体重和BMI每周环比增长
计算孕妇的孕周环比体重和BMI增长，并绘制成相应曲线，见图2，孕期体重和BMI每周环比增长变化规律相似，均在13周时开始上升，24周后缓慢下降，下降至32周后达到平台期，体重每周环比增长值38周后又缓慢增加，BMI则保持平坦。
图2 孕期妇女体重和BMI每周环比增长曲线
讨 论
一、孕期体重和BMI增长绝对值
孕期增重是孕期保健的重要内容之一[8]，以往关于孕期增重的研究多重点关注孕期体重增长绝对值[8,9]。然而，只关注体重增长，而忽略身高对体重的影响来判定孕期营养状况的方法是不全面的。在瑞士一项关于孕期增重的研究中[3]，假设有4名孕妇(A、B、C、D)，其中A和C的身高均为1.7 m，B和D均为1.5 m，A与B孕前体重相等，均为65.0 kg，C与D孕前BMI相等，均为27.0 kg/m2，若4名孕妇在孕期体重增长相等，且均位于正常推荐范围之内，则A与C的孕期BMI曲线始终在BMI推荐范围之内，但B与D由于身高过低，其孕期BMI分别在25周和33周时超过了正常推荐范围。由此可见，相同的体重增加对不同身高孕妇的作用并不一样。BMI可以消除身高差异对体重的影响，用来反映体格的匀称度。考虑到孕妇身高与体重的双重影响，孕期BMI参考范围使身高不同的孕妇体重增加可以有一个相对统一的标准，可供临床使用来反映和判断孕期体重的增加状况。
二、孕期体重和BMI增长参考范围
本研究所研究的孕妇体重、BMI分布属非正态分布，对于此类资料，用均数加减标准差计算不准确，会产生偏倚，而且对非正态资料计算经验百分位数需要的样本量很大，所得的曲线必须修匀。本研究市用的LMS法能保证通过体重和BMI经过Box-Cox转化达到渐近正态，同时保证每个百分位数估计的标准误很小。在样本量方面，LMS法对于每一年龄的样本量无下限要求，该法使用惩罚似然法，从整体出发进行百分位数的推算，能进行缺失值的插值和校正。基于LMS法的优势，本研究在最初制定参考范围时，未剔除某些样本量较小或缺失的胎龄/孕龄，但样本量小或者缺失仍可能部分降低这些胎龄/孕龄百分位数的可靠性。本研究修匀后的百分位数整齐，涵盖各百分位点，孕期体重和BMI随孕周的递增规律明显，与其他研究结果一致[10]。
以修匀后的孕周别体重、BMI的第10百分位数和第90百分位数作为界点，可确定这2项指标的孕周别参考值范围[11,12]。在孕期，若孕妇体重或BMI在第10百分位以下，表示该个体该项测量指标小于或低于正常范围，若在第90百分位以上，则表示该个体该项测量指标大于或高于正常范围。无论是以上哪一种情况，临床和保健工作者都应对孕妇给予关注[13,14]，分析原因，及早发现疾病、营养或其他问题，并可以据此为孕妇提供合适有利的孕期保健建议。
三、孕期体重和BMI环比增长规律
本研究结果显示，孕期体重和BMI每周环比增长规律相似，均在13周时开始增长变快，但由于计算方式和单位的差异，其增幅不同，而且每周体重增长变化较为剧烈，而每周BMI环比增长的变化较为平缓，与国内其他研究结果相似[2]；24周后，体重和BMI每周增重缓慢下降，但仍高于孕早期，32～38周保持平稳，每周体重增长在38周后又缓慢增加，BMI则保持平坦，可能与39、40周例数较小有关，并再次体现出BMI综合了身高差异的优势。
本研究在国内范围内，首次提出了孕周别体重和BMI的参考值范围，并探讨了其变化规律，结果可作为北京市顺义区或其他地理经济条件相似地区的孕妇增重参考标准和营养评定依据，为产前保健工作提供一定的参考依据。
参考文献
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