子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，当瘤体向子宫浆膜面生长，突出在子宫表面，瘤体被子宫浆膜层覆盖时，称为浆膜下子宫肌瘤，约占20 %[1]。根据瘤体与子宫壁的相连关系，分为带蒂和无蒂两类。蒂部宽度<50 %瘤体直径的多被认为带蒂或细蒂肌瘤，其余类型浆膜下肌瘤被称为无蒂或宽蒂肌瘤[2]。目前，腹腔镜肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)仍是子宫肌瘤主要的保留子宫治疗方法,尤其治疗带蒂浆膜下肌瘤。但对于瘤体大、肌壁嵌入程度深，肌瘤个数较多及后壁的浆膜下肌瘤，仍被认为是腹腔镜治疗的相对禁忌证[3]。近年来，超声引导经皮微波消融(percutaneou microwave ablation,PMA)治疗子宫肌瘤已应用于临床并取得了满意的临床疗效[4,5]。由于浆膜下肌瘤突出子宫表面，靠近盆腔内其他脏器或组织，使得该病在微波热消融治疗时提出了新的技术要求，本研究主要评价PMA治疗无蒂浆膜下子宫肌瘤的安全性及有效性。
资料与方法
一.对象
分析2008年8月—2013年2月在解放军总医院经超声及盆腔增强核磁共振(MRI)诊断为子宫浆膜下肌瘤后在本院介入超声科行PMA治疗的子宫浆膜下肌瘤患者37例。纳入条件：(1)有尿频、排便困难、便秘、腰骶部坠胀等临床症状；(2)盆腔增强MRI确诊为无蒂或宽蒂(蒂宽度>50 %瘤体直径)子宫浆膜下肌瘤且不合并黏膜下肌瘤及子宫腺肌病；(3)无盆腔炎症；(4)肌瘤无短期内迅速增大；(5)宫颈脱落细胞超薄涂片检查,无宫颈早期恶性病变；排除标准:(1)怀孕；(2)恶性肿瘤病史；(3)不宜静脉麻醉者。患者年龄27.0～49.0岁，平均(40.1±5.2)岁；肌瘤46枚，单发、2枚、3枚肌瘤者分别为81.1 %(30/37)、13.5 %(5/37)、5.4 %(2/37)；前壁、后壁、宫底、侧壁肌瘤分别为41.3 %(19/46)、32.6 %(15/46)、17.4 %(8/46)、8.7 %(4/46)；肌瘤直径4.6～11.9 cm，平均(6.4±3.2)cm。
超声引导经皮微波消融技术治疗子宫肌层良性病变已得到本院伦理委员会批准并网上注册,批准号：20100930-004；注册号：ChiCTR-TRC-10001119。
二.方法
1.仪器和造影剂：德国西门子公司生产的Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声仪,探头频率2.5～4.5 MHz，配有穿刺引导架和低机械指数造影功能。中国南京康友微波能应用研究所生产的KY2000型微波肿瘤治疗仪,微波发射频率2 450 MHz,15 G微波天线,针型,内水冷,植入式硬质缝隙微波发射。意大利Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue。GE Signa Echo-Speed 1.5T核磁共振成像系统，增强MRI造影剂为注射用钆喷葡胺(Gadopentetate Dimeglumine for Injection，商品名称Magnevist,Schering公司，德国)。
2.治疗：(1)治疗前准备。采集病史；完成各项治疗前检查，签署相关知情同意书；空腹8 h；治疗前半小时插导尿管。(2)微波消融过程。患者平卧位；静脉麻醉；超声择点、定位，常规消毒、铺巾；依据微波量效关系设定微波能量进行消融治疗[6]。详细治疗过程见参考文献[7]。
3.超声实时监测：消融过程中二维灰阶超声实时观察消融区回声变化，强回声区到达与消融范围时，结束消融治疗过程。
4.静脉超声造影：消融后即刻行经静脉超声造影检查，观察子宫肌瘤血流灌注情况以决定是否需要补充治疗。
5.增强MRI检查：微波消融3 d后行盆腔增强MRI检查，增强MRI表现为完全无增强信号为组织坏死的金标准，证实超声造影检查结果，同时确认有无肠道、膀胱和其他盆腔组织损伤，以及有无盆腔积液。
6.随访：消融后查尿、便常规。出院后保持电话随访，记录患者有无腹痛、大小便异常、月经周期改变、阴道分泌物及出血等异常症状和体征。治疗后3、6和12个月时需复查常规超声，测量肌瘤长、宽、高，平均半径r=(长+宽+高)/6，计算肿瘤体积(FV)使用球形体积公式4/3πr3；瘤体缩小率=(治疗前FV-治疗后FV)/治疗前FV×100 %。并使用子宫肌瘤症状及生活质量(uterine fibroid symptoms and quality of life questionnaire，UFS-QOL)评分表评价患者症状及生活质量改善情况，该评分体系包括症状严重程度评分(symptoms severity scores，SSS)和生活质量(health-related quality of life，HRQL)评分两部分，健康人SSS及HRQL分别为(22.5±21.1)及(86.4±17.7)[8]。
7.统计学处理：采用SPSS l3.0软件完成。采用重复测量方差分析，重复测量时间点为消融前、消融后3、6及12个月，4个时间点的数据采用LSD法按时间顺序两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、治疗情况
患者均1次消融成功，消融前MRI显示肿瘤明显强化，消融3天后，消融区无血流灌注(图1～2)。治疗后无发热，尿、便常规检查均为阴性，增强MRI确认无肠道、膀胱及其他盆腔组织损伤，无盆腔积液。消融后诉治疗区疼痛13.5 %(5/37)，其中1例给予镇痛消炎药1次后，症状逐渐消失，余均未给予特殊处理。随访期间患者均无出现肌瘤脱入盆腔，子宫穿孔或肠道及膀胱损伤等严重并发症。
二、治疗后3、6和12个月超声复查
超声均未见宫腔及盆腔积液，治疗后3、6、12个月的FV与治疗前比较，均有不同程度的缩小，差异有统计学意义，见表1；缩小率分别是64.8 %、77.5 %、82.7 %。
三、治疗后3、6、12个月SSS与HRQL的情况
出院后随访均无腹痛、大小便异常、月经周期改变，阴道排液16.2 %(6/37)，呈淡黄色或淡红色，无异味，持续1 d～1个月。治疗后SSS、HRQL与治疗前比较，差异均有统计学意义；治疗后3个月HRQL与健康人水平比较，治疗后6、12个月SSS及HRQL与治疗后3个月比较，治疗后6个月SSS、HRQL和12个月比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 治疗前后患者的SSS与
注：与治疗前比较，*P<0.05
讨 论
超声引导PMA，是在超声引导下将植入式微波天线经过皮肤穿刺插入到肿瘤组织内，利用微波的热效应，在短时间产生65 ℃～100 ℃的局部高温，使肿瘤组织发生凝固性坏死及瘤体内血管壁发生透壁性坏死起到杀灭肿瘤作用[9]。本研究主要分析该项技术治疗无蒂浆膜下子宫肌瘤的可行性及其安全性，以浆膜下肌瘤保守治疗新方法。
本研究中全部患者均1次消融成功且无严重并发症，说明超声引导PMA只要操作得当，治疗无蒂子宫浆膜下肌瘤是安全、有效、可行的。浆膜下子宫肌瘤因不与阴道相通，消融后12个月内均无坏死组织排出。但全部患者治疗后复查超声时，均可见消融区内出现无回声区，表明消融组织发生液化，随观察时间延长无回声区消失，这可能是浆膜下子宫肌瘤逐渐缩小的主要原因。
治疗后3个月患者HRQL至健康人水平，治疗后6个月及12个月仍能保持在治疗后3个月水平，说明当肌瘤缩小到一定程度后，瘤体所带来的盆腔压迫等相关临床症状及生活质量很快改善，并可在一定时间内维持在健康人水平。
图1 消融前增强MRI 矢状位(A)及轴位(B)示浆膜下肌瘤，强化明显(箭头)
参考文献
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3 Yoo EH,Lee SK.Factors affecting completion of laparoscopic myomectomy.Clin Exp Obstet Gynecol,2013,40:78-80.
4 Zhang J,Feng L,Zhang B,et al.Ultrsound-guided percutaneous microwave ablation for symptomatic uterine fibroid treatment-a clinical study.Int J Hyperthermia,2011,27:510-516.
5 张晶,冯蕾,张冰松,等.经皮微波凝固子宫肌瘤效果研究.中华医学超声杂志：电子版,2010,8:39-42.
6 张晶,张冰松,冯蕾,等.水冷单导植入式微波电极消融肌组织量效关系的实验研究.中华医学超声杂志：电子版,2009,6:647-653.
7 张晶,张冰松,冯蕾,等.超声引导经皮子宫肌瘤微波消融后随访研究.中华医学杂志,2011,91:48-50.
8 Spies JB,Coyne K,Guaou Guaou N,et al.The UFS-QOL,a new disease-specific symptom and health-related quality of life questionnaire for leiomyomata.Obstet Gynecol,2002,99:290-300.
9 Dong BW,Zhang J,Liang P,et al．Sequential pathological and immunologic analysis of percutaneous microwave coagulation therapy of hepatocellular carcinoma.Int J Hyperthernfia,2003,19:119-133.