宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有年轻化和升高的趋势[1]。宫颈癌是由人类乳头状瘤病毒(human papiloma virus,HPV)感染后导致宫颈发生上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)并进一步发展而来，其发展是一个渐进的过程。CIN是宫颈癌的癌前病变，早期发现和治疗CIN是预防和治疗宫颈癌的有效措施。宫颈细胞学，阴道镜下活检和宫颈组织病理学检查是宫颈癌筛查的三阶梯，在宫颈癌筛查中占有重要地位。自20世纪90年代以来开展的薄层液基细胞学(thin prep liquid base cytology test,TCT)技术能将标本中的血液、黏液、炎性细胞与上皮细胞分离，制成超薄、背景清晰的细胞薄片，这一技术与TBS诊断系统相结合，是目前宫颈癌及癌前病变筛查的主要方法，与传统的巴氏涂片技术相比具有明显的优势。目前在国内部分医院液基细胞学技术正逐渐取代传统的宫颈巴氏涂片，用于宫颈癌及癌前病变筛查。虽然液基细胞学大大提高了诊断的敏感性和准确性，但诊断中仍会出现一些假阴性和假阳性。控制假阴性和假阳性率已成为控制细胞学诊断质量的重要内容。为探讨TCT检查诊断宫颈病变的准确性，本科将经膜式超薄液基细胞学检测(TCT)宫颈细胞片383例组织学病理结果进行分析，现报道如下。
对象与方法
一、对象
选取2010年12月—2013年3月在本院妇科门诊行TCT，并住院的383例患者。纳入标准：已婚，有性生活史；既往无宫颈疾病史、宫颈手术史，既往TCT或阴道镜检查异常等相关疾病，本次就诊系首次进行TCT检查；在TCT后均有宫颈活检或手术标本，并有组织病理诊断结果作为诊断的金标准；有完整病例资料。患者年龄22～84岁，平均(41.9±8.5)岁。
二、方法
1.TCT检查方法与诊断标准：细胞学标本采用美国ThinPrep cytology test液基细胞学薄片染色机制片，显微镜下诊断。由2位细胞病理医师在全盲的情况下以2001版的TBS分级系统[2]进行读片并评估，意见不一致时请第3位医师进行评估。2001年TBS诊断标准有未见上皮内病变或恶性病变(NILM)，意义不明的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)，不典型鳞状上皮细胞(ASC)，低级别鳞状上皮内病变(LSIL)，高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，鳞状细胞癌(SCC)，腺细胞癌(AC)[2]。将NILM作为TCT检查结果阴性，其余结果定义为阳性。
2.阴道镜检查、活检及组织病理学结果：对细胞学LSIL以上病变及临床表现明显的患者进行阴道镜检查，通过醋酸试验及碘试验并在病变处取材；对于需要进行宫颈锥切或子宫切除患者，追踪锥切或子宫切除标本的病检结果。将组织病理学结果作为金标准，按病变程度由轻到重分为以下6类，包括炎症、一级宫颈上皮内瘤变(CINΙ)、二级宫颈上皮内瘤变(CINⅡ)，三级宫颈上皮内瘤变(CIN Ⅲ)、鳞状细胞癌(SCC)、腺癌(AC)[3]。收集组织病理学结果，与细胞学结果进行对照分析，并由2名细胞病理医生对细胞片进行复查。
3.统计学处理：以组织病理学结果作为金标准，计算TCT检查的灵敏度、特异度、符合率等指标。采用SPSS 11.5软件处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、宫颈细胞片TCT检测结果
TCT阳性、阴性分别为39.4 %(151/383)和59.6 %(232/383)。TCT检查NILM、ASC-US、ASC、LSIL、HSIL、SCC和AC的阳性预测值分别为84.5 %(196/232)、73.1 %(57/78)、62.5 %(30/48)、37.5 %(3/8)、92.3%(12/13)、100.0 %和100.0 %。高级别TCT结果与组织病理学结果的符合率较高，见表1。
表1 TCT与宫颈组织病理学结果(例)
二、TCT与组织病理学结果比较
TCT的灵敏度为74.6 %(106/142)，特异度为81.3 %(196/241)，符合率为78.9 %(302/383)，与组织病理学结果一致，见表2。
表2 宫颈液基细胞学与组织病理学比较(例)
注：TCT中“+”为TCT检查ASC-US及以上，“-”为NILM；组织病理学中“+”为病检结果CIN I及以上，“-”为炎症；χ2=0.1841，P>0.05
讨 论
液基细胞学是一项新兴的改良细胞学制片技术，一般认为，液基细胞学无论从制片技术及诊断性上都要优于传统制片技术，与传统涂片技术相比，其在取材方式、标本保存固定和制片染色等方面都有明显改善，大幅度提高了涂片的满意度，从而提高了诊断的灵敏度和特异度[4]。目前，该项技术得到了越来越多的细胞病理学家和妇产科专家的认可，并迅速在全世界许多国家和国内大中型城市推广使用。
本研究结果发现，NILM的阳性预测值为84.5 %，与文献[4]报道基本一致，高于传统巴氏涂片阳性率[4]，说明液基细胞学检查准确性较高。但是在国内的一些研究报道中，大范围的妇女病普查和妇科门诊患者就医结果比较有较大出入，可能与本研究选择偏倚有关。大范围普查人群检出的阳性预测值要低于有症状需要主动来就医的患者[3]。
在TBS筛出的阳性细胞中，ASC-US细胞是一个常见的诊断。本研究ASC-US细胞共发现78例，但组织病理学结果有较大的范围，分别检测出炎症21例(26.9 %),CINⅠ 28例(35.9 %)，CINⅡ 16例(20.5 %),CIN Ⅲ 9例(11.5 %),SCC 4例(5.1 %),造成这种结果的主要原因是人为因素，如诊断ASC-US主观性强，可重复性差。对于ASC-US病例经过组织学检查，一部分可能会检查出肿瘤性病例，另一部分可能为子宫颈的良性病变，如老年性鳞状细胞萎缩，不成熟鳞状上皮化生及炎性反应性增生等[2]。临床工作中如果ASC-US的诊断比例过高将会增加误诊病例，比例过低，又会使部分阳性患者漏诊，应广大临床工作者的关注。对于ASC-US细胞有人提出增加高危型HPV-DNA的检测进一步对患者的进行分流处理。对于ASC-US患者中高危型HPV-DNA阳性的患者检出CIN的比例明显高于高危型HPV-DNA阴性患者[5]。
ASC是宫颈TBS诊断系统中的一种不确定细胞学诊断方法，被称为细胞学诊断中的“灰色地带”[3]。在本研究中发现ASC细胞48例，经组织病理学检查结果炎性18例(37.5 %)，CINⅠ 14例(29.2 %)，CINⅡ 9例(18.8 %),CINⅢ 6例(12.5 %)，SCC1例(2.1 %)，与郑冬梅等[6]的研究结果相似，同样，对于ASC患者中高危型HPV-DNA阳性的患者检出CIN的比例明显高于高危型HPV-DNA阴性患者，差异有统计学意义[7]。
在LISL和HISL及SCC细胞中，细胞学结果与组织病理学结果符合率较高。其中8例LSIL中5例经组织病理学检查为炎症；13例HSIL中经组织病理学检查8例为CIN Ⅲ，4例为鳞癌；3例SCC直接在镜下发现鳞癌细胞并经组织病理学证实。可见高级别鳞状上皮细胞学检查结果与组织病理学结果具有更高的符合率。
在液基细胞学研究中，腺细胞结果较少。在2001年的TBS中认为腺细胞病变来源广泛，在结果中出现腺细胞应进行宫颈活检、宫颈管搔刮、子宫内膜活检或刮宫、宫颈锥切、B超检测及重复细胞学涂片等处理，进一步明确腺细胞的来源及病变性质[8]。
参考文献
1 Chen W,Zheng R,Zhang S,et al.Report of incidence and mortality in China cancer registries,2009.Chin J Cancer Res,2013,25:10-21.
2 Solomon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology.JAMA,2002,287:2114-2119.
3 田华，杨静，郭晓红，等.子宫颈液基细胞学检查与组织病理学的对照研究，中国医药指南，2011,9:264-265.
4 Renshaw A,Young N,Birdsong G,et al.Comparison of performance of conventional and thin Prep gynecologic preparation in the college of American Pathologists Gynecologic Cytology Program.Arch Patho1 Lab Med,2004,128:17-25.
5 张宏珍,张巧玉,成争先,等.宫颈细胞学检查为意义不明确的非典型鳞状细胞患者的分流处理探讨.重庆医学,2012,41:573-375
6 郑冬梅,靳艳和.宫颈不典型鳞状上皮细胞210例组织病理学结果分析.中国综合临床,2007,23:948-949.
7 谢雯.不典型鳞状上皮细胞的临床意义及高危型HPV-DNA检测的分流作用.实用预防医学,2007,14:906-907.
8 徐小红,刘树范.非典型腺上皮细胞的以及进展.中华妇产科杂志,2004,39:284-285.