胎儿多普勒脐动脉血流速度测定是近年来用于临床检测胎儿-胎盘循环功能的一项无创伤、可重复的胎儿监护手段，常用的检测指标有收缩期、舒张期血流速度比值(S/D)、血流阻力指数(PI)和血流动力指数(RI)[1，2]，可监测胎儿宫内情况及预测围生儿预后[3]。现将在本院住院分娩11 138例孕产妇胎儿脐动脉S/D值异常的临床结果报道如下。
对象与方法
1.对象：2008年1月—2012年12月在本院住院分娩、孕龄≥37周的单胎孕妇共11 138例，产前进行多普勒超声脐动脉血流S/D测定。其中S/D值为3.0～4.0者119例，S/D >4.0者75例，舒张期血流返流或缺失(AEDV)者12例，采用随机数字表抽样方法选择同期S/D﹤3.0孕妇(S/D正常组)206例。4组间年龄、孕龄比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 一般情况比较
2.测定方法：采用妇产彩色超声诊断仪(GE医疗集团voluson E8 Exper高端专业)先对胎儿进行常规检测，然后受检孕妇取左侧卧位，用B超测定脐带，再用多普勒探头探查脐动脉血流，在脐血管近胎盘处进行测量，显示屏上获得收缩期峰值一致的波形后，测量5个波形一致的S、D值，计算机自动分析S/D平均值。若出现胎儿AEDV，进一步检测胎儿腹壁插入处及中间段脐带获得脐血流波形，3个位置均存在AEDV可诊断胎儿AEDV。
3.诊断标准：(1)脐动脉血流S/D测定。S/D<3.0为正常，S/D≥3.0为异常；(2)脐带异常，包括脐带绕颈、绕身、绕肢或过长、过短；(3)胎儿生长受限(FGR)。胎儿体重低于同孕龄正常体重的第10百分位数；(4)产科合并症和并发症。妊娠合并甲亢、糖尿病、贫血以及妊娠高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥等；(5)羊水过少。B超示羊水指数(AFI)<5 cm，剖宫产术中或阴道分娩时羊水总量<300 ml；(6)羊水粪染。产时发现羊水Ⅱ度或Ⅲ度污染；(7)新生儿窒息。1 min Apgar评分<7分诊断为新生儿窒息。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0统计分析软件包，计数资料采用χ2检验，正态分布计量资料以
表示，组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.不同疾病比较：S/D异常各组、AEDV组脐带异常、产科合并症和并发症、FGR、羊水过少发生率明显高于S/D正常组，差异均有统计学意义，见表2。
表2 各组疾病发生情况比较[例(%)]
注：与S/D正常组比较，*P<0.05
2.围生儿结局的关系：S/D 3.0～4.0组低体重儿的发生率高于S/D正常组，差异有统计学意义，而两组在羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡比较，差异无统计学意义；低体重儿、羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡S/D>4.0和AEDV组与S/D正常组比较，差异均有统计学意义。见表3。
表3 各组围生儿结局情况比较[例(%)]
注：与正常组比较，*P<0.05
3.新生儿出生体重比较：新生儿平均出生体重S/D正常组、S/D 3.0～4.0组、S/D﹥4.0组、AEDV组分别为(3 285±683)g、(2 985±622)g、(2 532±585)g和(2 186±546)g，随着脐动脉血流S/D值的升高，新生儿平均出生体重下降，4组新生儿平均出生体重比较，差异有统计学意义。
讨论
1.脐动脉血流S/D值异常的原因分析：脐动脉血流S/D值是指脐动脉血流收缩期最大血流速度与舒张期末期血流速度的比，其受胎儿脐动脉舒张期血流阻力及心脏前负荷影响。目前测定脐动脉血流速度是产科监护的一项重要检查手段，通过测定脐动脉血流S/D值能反映胎盘胎儿循环状况[4]。在正常情况下随着孕龄增加，胎盘逐渐增大，血流增加，三级绒毛及其中的细小动脉数目增多，致使胎盘血管阻力逐渐减小，S/D值逐渐减小。脐动脉血流S/D值异常的病因复杂，有胎儿自身原因、脐带和胎盘等因素。当脐带绕颈、绕身过多或过紧时，脐血管受压[5]，临产后随着产程的进展，胎头下降，尤其是宫缩加强，异常的脐带会使胎儿-胎盘血流量减少，S/D值异常[6]。当孕妇发生妊娠期高血压疾病、糖尿病等，均可导致胎盘绒毛血管减少、梗塞，循环阻力增大，胎盘血液循环量减少，S/D值升高。脐动脉血流S/D值异常相当一部分是由于孕妇的妊娠合并症和并发症所导致[7]。本研究发现，S/D值异常各组(S/D 3.0～4.0、S/D>4.0、AEDV)脐带异常、产科合并症和并发症、FGR、羊水过少发生率明显高于S/D<3.0组，提示脐带异常、产科合并症和并发症、FGR、羊水过少与S/D值异常有关，与赵丽[8]报道基本一致。引起S/D值异常(S/D 3.0～4.0、S/D>4.0)主要原因是脐带异常、产科合并症和并发症；而导致AEDV出现的主要原因为FGR、脐带异常，但不应忽视产科合并症和并发症、羊水过少等因素。因此如果监测发现S/D值异常应密切注意脐带异常、产科合并症和并发症，如出现AEDV时应高度重视FGR的发生。
2.脐动脉血流S/D值异常与围生儿结局的关系： 胎儿脐动脉血流S/D值是测定胎盘循环外周阻力的指标，当各种因素导致胎盘循环受阻时，S/D值升高，甚至出现舒张期血流返流或缺失。当脐动脉血流阻力异常升高时，提示胎盘循环阻力大，胎儿供血不足，胎儿处于缺氧状态，S/D值越高，胎儿危险越大，甚至发生胎儿死于宫内[9]。AEDV的出现是脐血流异常的一种极危险信号，预示胎儿预后不良[10]。本研究通过对不同脐动脉血流S/D值孕妇的围生儿结局进行分析，结果显示，S/D 3.0～4.0组低体重儿的发生率高于S/D<3.0组，差异有统计学意义，而两组在羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡比较，差异无统计学意义；当S/D>4.0或出现AEDV，低体重儿、羊水粪染、新生儿窒息、围生儿死亡的发生率显著升高。因此，当脐动脉血流S/D≥3时，应及早采取干预和处理措施；当S/D>4.0时，应结合胎心监护及彩超等多项监护指标，评价胎儿宫内安危，选择合适处理方案。本研究中12例AEDV病例围生儿死亡7例，死亡率为58.3 %。经查阅病历发现，2例FGR患者在孕34～35周B超发现脐动脉S/D值升高，在本院予行宫内治疗，同时动态监测脐动脉S/D值变化及行胎心率电子监护，妊娠至足月B超检查发现AEDV，及时行剖宫产终止妊娠，新生儿存活；其余10例为足月临产后在本院检查发现AEDV。7例死亡病例中有4例孕期从未行任何产前检查，另3例在基层卫生院产检(未行常规脐动脉血流S/D值检测)，临产后发现有合并症、并发症或胎心异常，转诊至本院。因此应加强孕期保健宣传，强化孕期脐动脉血流S/D值检测，尽早发现AEDV。对于AEDV临床处理，应及时终止妊娠，改善不良围生儿预后[11]，提高围生期保健质量。
3.脐动脉血流S/D值与新生儿体重关系：胎儿的生长发育有依赖于充足的胎盘血流灌注，胎盘血流灌注量下降，可导致胎儿营养物质和氧供给不足，致使胎儿处于营养缺乏和缺氧状态，可造成胎儿生长受限而发生低体重儿。脐动脉血流S/D值升高提示循环阻力增高，胎盘血流灌流量下降，胎儿供血不足，胎儿常处于缺氧状态[12]。本研究表明，随着脐动脉血流S/D值升高，新生儿平均出生体重下降，脐动脉血流S/D值与新生儿平均出生体重呈负相关。因此，脐动脉血流S/D值异常时，应高度重视FGR的发生，及早发现并积极治疗，改善不良围生儿结局[13]。
参考文献
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