宫腔镜术下取宫内节育器30例

宫内节育器(intrauterine device，IUD)是中国应用较广的避孕方法之一，对于暂时不生育的妇女上环后要定期用B超检查或X线检查环位。对于绝经后妇女通常建议在绝经后半年内取出[1]，随着绝经时间延长，生殖道明显萎缩，IUD的取出难度增大。本院对门诊取环困难者采用宫腔镜定位及直视下取出取得了良好的效果，现报告如下。

对象与方法

1.对象：2008年1月—2012年1月在本科门诊及外院常规取环失败，要求住院应用宫腔镜定位取出IUD患者30例。未绝经为56.7 %(17/30)，宫内节育器放置时间3个月～14年，平均(12.4±7.9)个月，年龄27～45岁，平均(32.9±9.1)岁，怀孕2～8次，平均(4.1±2.4)次，流产1～7次，平均(3.1±2.2)次，人工流产后上环88.2 %(15/17)；绝经43.3 %(13/30)，年龄50～56岁，平均(53.0±2.0)岁，绝经时间1～8年，平均(5.0±2.9)年，期间怀孕2～5次，平均(1.3±4.1)次，流产1～3次，平均(1.2±1.4)次，人工流产后上环93.3 %(12/13)。宫内节育器类型有宫型环、Tcu、金属单环分别为30.0 %(9/30)、6.7 %(2/30)、63.3 %(19/30)。

2.术前检查：行妇科检查、B超检查及腹部X光检查，以了解宫内节育器的位置、形态、类型、断裂部位、嵌顿情况，并观察子宫大小及其他异常。绝经半年以上者口服替勃龙片(北京紫竹药业有限公司)，2.5 mg，每天1次，连续7 d。

3.取环：应用电视宫腔镜(Smith与Nephew公司生产)，以5 %葡萄糖液做膨宫介质。扩宫前于宫颈旁两侧各注2 %利多卡因2 ml。(1)完整和无嵌顿的环。镜下定位后直接勾取。(2)环断裂残留环。宫腔镜下可见明显游离端，镜下定位后用血管钳取出。(3)残环嵌顿，残端被内膜包埋环。镜下隐约可见者，以刮匙搔刮局部后钳取。(4)残端极短小环。以自制小口径套扎管经器械孔进入，套扎残端后，牵引取出。(5)环嵌顿较深者。在超声监测下钳取，可用上述各法。(6)环可能穿透子宫浆膜层。应考虑腹腔镜监护，必要时镜下修补。

结果

30例取器失败患者占90 %(27/30)，均为人工流产后同时上环。宫腔镜观察宫内IUD位置，诊断IUD环嵌入子宫肌层、环黏连、环断裂、环断裂部分残留分别为53.3 %(16/30)、20.0 %(6/30)、16.7 %(5/30)、10.0 %(3/30)。在宫腔镜下30例全部取出，取器术中及术后患者均无明显不适。

讨论

1.IUD取器失败原因：(1)常发生在绝经后妇女。它与绝经年龄有关，绝经年数越长取器困难程度越大，而与放置时间长短无关。绝经后妇女由于卵巢功能减退、体内雌激素水平降低，子宫萎缩，宫腔变小，与原来放置的节育器不相适应，易导致节育器移位、嵌入变形、子宫内膜受损、出血，因而建议宫内节育器宜于绝经后半年内取出。(2)人工流产后上环。取器失败与有无绝经无关，通过询问病史发现90 %的患者在人工流产后即上环即发生IUD取器困难，分析其原因可能是人工流产后子宫尚未完全恢复，子宫内膜有不同程度的损失易导致IUD嵌顿，因此提示人工流产后最好不要同时上环。

2.IUD取器失败的注意事项：取器前可用B超检查及盆腔X线检查充分了解节育环在宫腔内的位置、形状等，对绝经已半年以上者可短期应用雌激素类药物，本院取环前用紫竹爱维，可以使宫颈组织增生变软，宫颈口松弛易于IUD的取出[2,3]。但即便如此仍有部分患者取器困难，为了不给带器者增加痛苦，禁止强取，可在宫腔镜下直视下取IUD[4,5]，避免了取环的盲目性，使宫壁减少不必要损伤。本研究根据不同情况采用不同方法来处理：对于完整、无嵌顿的环，镜下定位后即可直接勾取；对于环断裂，宫腔镜下可见明显游离端，定位后用血管钳取出；而对于残环嵌顿，残端被内膜包埋，但镜下隐约可见，则以刮匙搔刮局部后钳取；有些残端极短小者，本研究以自制小口径套扎管经器械孔进入，套扎残端后，牵引取出，必要时可在B超引导下进行。宫腔镜术前可行利多卡因宫颈阻滞麻醉，能有效扩张宫颈，减轻疼痛，减少心脑综合征发生率[6-8]。本文30例为常规方法取器失败后用宫腔镜下取器均获成功，术中术后病人无明显不适应。说明宫腔镜下取器是安全、有效，可在临床推广应用。

参考文献

1　董晶,隋龙,汪清,等.宫腔镜术在宫内节育器取出失败病例中的应用.现代妇产科展,2008,17:79-79.

2　何春妮,王凤玫,黄惠娟.替勃龙片在绝经后取环中的应用.中国生育健康志,2013,24:69-70.

3　王勇,李丽,张彩霞.利维爱联合米索前列醇在绝经后取环术中的应用.中国妇幼保健,2007,22:1567．

4　魏燮坤.替勃龙在绝经后取环中的应用.吉林医学,2012,33:2970-2970.

5　张光金,但阳,文亚玲.宫腔镜下自制取环型IUD钩临床应用100例.实用妇产科杂志,2009,25:192-192．

6　谢亚辉.传统取环器在宫腔镜直视下取环的应用.中国内镜杂志,2012,18:885-886.

7　何春妮,何晓宇,庄蓉蓉.宫腔镜术前宫颈插管联合宫颈阻滞麻醉疗效观察.人民军医,2007,50:682-683．

8　张亚芳.常见节育环异常情况下取环的体会.中国误诊学杂志,2011,11:1085-1086.