中国妇女乳腺癌的发病率远低于西方国家，但近年来随着国民经济的发展，中国乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位，且发病年龄呈年轻化趋势［1］。乳腺癌是一种发展相对缓慢的恶性肿瘤。从单一细胞长至直径1 cm大小的肿瘤需5～8年。目前仍缺乏有效的乳腺癌病因预防措施，而乳腺癌筛查是公认的能够有效提高女性乳腺癌患者生存率的主要方法［2］。本研究拟对临床体检（clinical breastexamination，CBE）、超声检查（ultrasonography，US）与乳腺钼靶 X线检查（mammography，MAM）三种乳腺癌筛查方法进行评价，探讨其单独应用与联合应用在乳腺癌筛查中的价值。
对象与方法
一、对象
选择2011年1月—2012年12月参加北京市免费乳腺癌筛查的妇女。纳入标准（1）年龄35～59岁，有北京市户籍；（2）均参加临床体检、超声检查和乳腺钼靶X线检查，且检查结果数据完整，并有条件随访。纳入研究共27 991例，平均年龄（47.3±6.1）岁。所有调查对象均签署知情同意书。
二、方法
1.筛查方法和标准：CBE由经过培训的乳腺外科医生进行，检查结果分为5类，（1）未见异常；（2）良性疾病；（3）良性肿瘤；（4）可疑恶性；（5）恶性。US和MAM均由高年资医生进行，检查结果均以BI-RADS分级诊断标准表示，0级为需要进一步的其它影像学检查诊断；1级为阴性；2级为良性；3级为可能良性；4级为可疑恶性，需病理学检查；5级高度可能恶性；6级为已活检证实为恶性。对疑似乳腺癌患者进行细针穿刺细胞学检查、手术切除送病理组织学确诊。筛查机构负责对可疑或确诊患者的筛查、诊断和治疗情况进行追访，并将追访结果记录在个案表内。本研究实施盲法，执行不同检查手段的医师彼此之间不知道其他检查手段的结果。
2.问卷调查：对所有受检妇女进行登记建档并填写相关个案表，同时进行问卷调查，调查内容包括一般情况、月经史、孕产史与乳腺癌相关高危因素（既往有乳腺良性疾病、乳腺癌家族史、既往乳腺活检病理为非典型性增生、未生育或第一胎生育年龄大于30岁、月经初潮年龄小于12岁或绝经在55岁以后、曾患乳腺癌妇女的对侧乳腺、口服或注射雌激素3个月以上）等。
3.统计学处理：应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。以病理组织学检查作为金标准，计算3种筛查方法单独应用与联合应用筛查诊断乳腺癌的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
结 果
一、基本情况
病理组织学检查共检出乳腺癌患者161例，患病率为575.2／10万（161／27 991），其中原位癌、微小浸润癌、浸润癌分别占 32.3%（52／161）、11.2%（18／161）和56.5%（91／161）。
检出乳腺良性疾病11 335例，患病率为40.5%（11 335／27 991），以乳腺增生为主，占 83.4%（9 450／11 335），其次为乳腺纤维腺瘤，占 16.0%（1 816／11 335），还包括乳腺炎、乳头状瘤、乳腺囊肿等，共占0.6%（69／11 335）。
乳腺癌、乳腺良性疾病患者和正常人群的年龄分别为（50.1±5.9）岁、（47.2±6.0）岁、（47.4±6.2）岁，3组人群的年龄构成、文化程度、职业分布、乳腺癌高危因素比较，差异有统计学意义；乳腺癌与乳腺良性疾病患者的年龄和职业分布比较，乳腺癌患者与正常人群的年龄与未生育或第一胎生育年龄大于30岁比例比较，乳腺良性疾病患者与正常人群年龄、文化程度、职业分布、乳腺癌高危因素比较，差异均有统计学意义，见表1。
二、不同筛查方法诊断乳腺癌评价
3种方法单独应用时，MAM的敏感度最高，CBE的准确率、特异度和阳性预测值最高；2种方法联合应用时，US联合MAM敏感度最高，CBE联合MAM准确率、特异度和阳性预测值最高；所有不同筛查方法中CBE、US和MAM联合的敏感度最高，特异度和阳性预测值最低，不同筛查方法的阴性预测值相当，见表2。
表1 3组人群中乳腺癌相关因素比较［例（%）］
表2 不同筛查方法诊断乳腺癌评价（%）
讨 论
一、北京市乳腺疾病患病情况及危险因素
2008—2009年北京市乳腺癌筛查结果显示，乳腺癌患病率为46.83／10万［3］。本研究显示乳腺癌患病率较高，为575.2／10万，其原因为北京市免费乳腺癌筛查要求对所有筛查对象进行临床体检和超声检查，而只对高危人群、临床及超声检查结果为可疑或阳性的妇女提供乳腺钼靶X线检查，本研究人群为3种检查方法均参加的妇女，所以乳腺癌检出率比较高。本次研究结果显示乳腺良性疾病患病率为40.5%，以乳腺增生最多（83.4%），同国内报道一致［4］。
本研究显示，乳腺癌、乳腺良性疾病和正常人群的年龄构成、文化程度、职业分布、乳腺癌高危因素有差异，尤其是良性疾病与正常人群差异明显，所以应在乳腺疾病预防中给予重视，对存在高危因素的妇女，提倡每月乳房自检和每年定期检查。
二、3种筛查方法在乳腺癌筛查中的价值
乳腺癌筛查常用方法有（1）临床乳腺检查。CBE简便、易行，可重复性强，但敏感度低，受主观因素影响较大。单用CBE作为筛查发现早期乳腺癌的比例仍较低，但其提供了一个让女性警惕乳腺癌发生的机会。考虑到经济方面的因素，Okonkwo等［5］认为，每年一次的CBE筛查非常适用于发展中国家。但无筛查试验可以证明单独采用CBE而不辅以MAM和（或）乳腺超声检查的优势［6］。因此，本研究建议将CBE保留在筛查方案之中。（2）乳腺超声检查。US操作简便、安全、无辐射、可重复性强，并可多切面、动态观察及测量肿块血流等，对囊性肿物显示较MAM更为准确，有利于乳腺良恶性病变的鉴别诊断［7］，其效果显著而价格相对较低，所以理论上更适合临床推广应用。研究显示，在致密型乳腺，BUS结合MAM可以使病灶检出率明显提高［8］。与欧美妇女相比，中国妇女的乳腺体积较小、腺体组织致密［9］、脂肪组织较少，因此进行乳腺US可以有效地鉴别囊实性病变，检查腋窝淋巴结和筛查依从性也明显优于X线摄片［10］，在中国有着广阔的应用前景。（3）乳腺钼靶检查。MAM可以发现临床上触摸不到的微小癌和原位癌，是诊断早期乳腺癌首选的检查方法。西方国家已将钼靶X线应用于乳腺癌的大规模普查。与欧美国家不同的是，中国妇女乳房密度普遍较高，因此肿瘤阴影很容易被掩盖；且乳腺癌发病高峰为40～50岁，比西方国家提前10年左右，这都使MAM的敏感度和特异度有所下降；同时考虑到社会经济因素，有研究者认为MAM筛查尚不值得在中国进行推广［11］。但国内亦有报道3 483名35岁以上女性乳腺X线摄影BIRADS评估分类的准确率为63.6%，敏感度为93.1%，特异度为45.8%，认为X线摄影BI-RADS评估分类可以有效地预测乳腺恶性病变，在国内女性乳腺癌筛查应用中具有一定价值［12］。
Huang等［13］对3 028例中国妇女筛查队列研究显示，单独应用CBE、US、MAM的敏感度为66.7%、72.7%和84.8%，CBE联合US为90.9%，CBE联合MAM为84.8%，MAM联合US为93.9%。本研究显示，CBE、US、MAM的敏感度为42.2%、57.8%和72.0%；CBE联合US为68.9%；CBE联合MAM为 80.7%；US联合 MAM为 85.1%；CBE、US与MAM联合的敏感度最高（90.1%），但特异度最低（89.9%）。3种方法单独应用时，MAM的敏感度高于CBE和US，但MAM费用较高，单独应用MAM还是有一定局限性，CBE的准确率最高，可能与本次CBE阳性诊断比较慎重有关；2种方法联合应用时，US联合MAM敏感度最高；CBE、US与MAM联合的敏感度最高，但特异度最低。没有任何一种方法能检出所有乳腺癌，也没有任何一种方法毫无价值，3种方法联合可以取得最大敏感度。目前中国乳腺癌筛查资源并不充裕，3种方法联合大规模筛查并不可行。相比之下，CBE和US筛查成本较低，CBE联合US敏感度优于两种指标单独应用。因此，在现有卫生资源有限条件下，CBE联合US筛查乳腺癌，适合在北京市户籍35～59岁妇女人群的乳腺癌初筛；高危人群、乳腺临床及超声检查结果为可疑或阳性的妇女进行MAM，可以进一步提高筛查乳腺癌的敏感度，适合作为乳腺癌二次筛查方案。
参考文献
1 Kim K，Zang R，Choi SC，et al.Current status of gynecological Cancer in China.JGynecol Oncol，2009，20：72-76.
2 郑莹，吴春晓，吴凡.中国女性乳腺癌死亡现况和发展趋势.中华预防医学杂志，2011，45：150-154.
3 韩历丽，齐庆青，董翠英，等.北京市宫颈癌和乳腺癌筛查现状与结果分析.中华健康管理学杂志，2011，5：292-294.
4 白海亚，薛红丽，李芝兰.临床体检与超声检查在乳腺疾病筛查中的应用.中国生育健康杂志，2012，23：247-250.
5 Okonkwo QL，Draisma G，der Kinderen A，et al.Breast Cancer screening policies in developing countries：a cost-effectiveness analysis for India.JNatl Cancer Inst，2008，100：1290-1300.
6 Kearney AJ，Murray M.Breast Cancer screening recommendations：is mammography the only answer？JMidwifery Womens Health，2009，54：393-400.
7 张晓光，帕丽达·帕尔哈提，张雨，等.彩色多普勒超声对女性乳腺癌诊断价值的 Meta分析.中国循证医学杂志，2013，13：1073-1079.
8 Ohuchi N，Ishida T，Kawai M，et al.Randomized controlled trial on effectiveness of ultrasonography screening for breast Cancer in women aged 40-49（J-START）：research design.Jpn JClin Oncol，2011，41：275-277.
9 Li J，Zhang BN，Fan JH，et al.A nation-wide multicenter 10-year（1999-2008）retrospective clinical epidemiological study of female breast cancer in China.BMC Cancer，2011，11：364.
10 Tsai HW，Twu NF，Ko CC，et al.Compliance with screening mammography and breast sonography of young Asian women.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157：89-93.
11 Wong IO，Kuntz KM，Cowling BJ，et al.Cost effectiveness of mammography screening for Chinesewomen.Cancer，2007，110：885-895.
12 安彦虹，叶兆祥，李弋，等.乳腺影像报告和数据系统在国人女性乳腺癌筛查中的应用价值.中华放射学杂志，2011，45：353-357.
13 Huang Y，Kang M，Li H，et al.Combined performance of physical examination，mammography，and ultrasonography for breast Cancer screening among Chinese women：a follow-up study.Curr Oncol，2012，19：eS22-30.