妊娠合并脊柱侧弯27例临床分析

妊娠合并脊柱侧弯是较少见的妊娠合并症，国外文献报道妊娠合并脊柱侧弯的患病率为0.02%～0.7%［1］，患者常易合并上呼吸道感染、心功能不全、肺部感染和妊娠期高血压疾病，甚至可致母婴死亡［2］。本文对27例妊娠合并脊柱畸形患者的临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2003年12月—2013年1月在山西医科大学第二医院产科住院的妊娠合并脊柱侧弯患者27例。年龄18～41岁，平均（27.0±6.0）岁；身高110～162 cm，平均（144.4±13.9）cm；体重 38.5～75.0 kg，平均（60.1±13.8）kg；入院孕周 27＋2～40周，平均（37.3±2.8）周。

二、方法

1.脊柱侧弯的诊断：脊柱侧弯即脊柱侧凸，是指脊柱在一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形，国际脊柱侧凸研究学会（scoliosis research society，SRS）对脊柱侧弯的定义如下。应用Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°则为脊柱侧弯［3］。本组27例患者均于妊娠前在不同医院已被确诊为脊柱侧弯。

2.妊娠合并脊柱侧弯终止妊娠指征：（1）发生严重的心肺功能疾病；（2）胎儿宫内生长受限；（3）死胎；（4）其它产科指征。

3.分娩方式：（1）阴道分娩。有阴道分娩史的经产妇；骨盆测量在正常范围，无胎位不正，且已临产，Bishop宫颈成熟度评分＞7分，心肺功能尚可者。（2）剖宫产分娩。骨盆、胎位异常、胎儿宫内生长受限、有严重妊娠期合并症、阴道分娩易诱发心肺功能衰竭者。

4.麻醉方式选择：首选连续硬膜外麻醉；对于腰骶椎畸形或弯曲致使硬膜外麻醉困难者，采用全身麻醉；腰麻慎用，须仔细观察侧弯椎体旋转角度，术中时刻注意阻滞平面的高度和血压、脉搏及呼吸的变化。

5.随访：通过电话随访，时间为8个月～9年，随访内容包括患者出院后病情变化，复诊情况及小儿的发育情况。

结 果

一、一般情况

初产妇21例，年龄（25.1±3.4）岁，孕周（37.7±2.2）周，身高（144.4±14.8）cm，体重（54.9±12.1）kg；按病因分为先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、脊髓灰质炎和神经纤维瘤分别为66.7%（14／21）、23.8%（5／21）、4.8%（1／21）和 4.8%（1／21）。经产妇6例，年龄（33.8±8.5）岁，孕周（36.6±4.3）周，身高（144.7±11.0）cm，体重（52±12.1）kg；按病因分为先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯和外伤分别为50.0%（3／6）、33.3%（2／6）和16.7%（1／6）。

二、并发症状况

初产妇心功能Ⅲ～Ⅳ级、合并肺部感染、妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期分别占14.8%（4／27）、7.4%（2／27）、3.7%（1／27）和 3.7%（1／27）；经产妇心功能Ⅲ级、重度子痫前期和慢性高血压并发子痫前期分别均占3.7%（1／27）。

三、分娩方式与麻醉方式

初产妇21例均采用剖宫产分娩，全身麻醉、连续硬膜外麻醉和腰麻分别占42.9%（9／21）、14.3%（3／21）和 42.9%（9／21）；6例经产妇中，剖宫产分娩占83.3%（5／6），全身麻醉、腰麻分别占 40.0%（2／5）和 60.0%（3／5）。

四、新生儿状况

初产妇新生儿体重为（2 669.8±627.8）g，1 min Apgar评分 （8.4±1.7）分；早产、足月低体重儿和新生儿窒息占 28.6%（6／21）、9.5%（2／21）和19.0%（4／21）；经产妇新生儿体重（2 679.0±950.4）g，1 min Apgar评分（8.0±2.0）分，早产、足月低体重儿和新生儿窒息均占16.7%（1／6）。

五、随访

电话随访共20例。初产妇17例，死亡11.8%（2／17）；经产妇 3例，均健在；小儿 20例，死亡5.0%（1／20）。

讨 论

一、妊娠合并脊柱侧弯患病率及疾病发生原因

国内高劲松等［4］报道妊娠合并脊柱侧弯的患病率为0.021%。任德麟等［6］报道妊娠合并脊柱畸形发病原因中外伤占37.78%，脊柱结核占31.11%，脊髓灰质炎占15.56%，佝偻病占6.67%，原因不明占17.78%；本研究先天性因素占63.0%、特发性占26.0%，其中外伤占3.7%、脊髓灰质炎占3.7%、神经纤维瘤占3.7%。先天性脊柱侧弯是由于胚胎期中轴骨发育障碍引起的脊柱畸形，这一畸形在出生后的生长发育过程中逐渐加重；可分为分节不良型、脊椎形成不良型，混合型3类［3］。

二、脊柱侧弯对妊娠的影响

脊柱侧弯影响胸腔脏器的体积和位置，易导致通气功能不全，妊娠期横膈上升，影响换气功能，严重脊柱侧弯患者常伴有通气功能障碍，造成孕妇缺氧［5］，尤其是妊娠前即有呼吸功能不全的患者，容易发生心肺功能衰竭，继发呼吸道感染，引起胎儿缺氧、早产、胎儿宫内生长受限，严重时甚至危及患者生命［7］。本组仅1例产妇地处偏远、交通不便，孕期未行正规产检，于剖宫产术后第7天死亡，可能与孕期管理有关，本省范围内绝大多数孕产妇可得到规范化孕期保健管理，住院分娩率为98%，通过建立孕产妇围产保健册，高危孕妇及时得到高质量监护，孕期并发心肺功能疾病者较少，总体来说预后较好。

三、脊柱畸形孕妇妊娠期并发症的特点

文献报道合并心肺功能疾病者占妊娠合并脊柱畸形患者合并症的 22.2%［6］。王陶陶［7］报道妊娠期患心肺功能疾病者占合并症中64.3%，产后发生心功能不全者2例，其中1例于术后第8天死于呼吸循环衰竭。何晓琴［8］曾报道1例急性呼吸窘迫综合征合并心功能不全，产后7 d死亡。本组合并心肺功能疾病者11例，占合并症的44%，死亡1例。合并妊娠高血压疾病4例，占合并症中14.81%，死胎1例。王永红等［9］研究提示妊娠期营养指导可减少妊娠期高血压等疾病的发生，本研究重症患者比例较少，可能与加强孕期保健管理，合理孕期营养，适时住院分娩等因素有关。对于妊娠合并脊柱畸形导致心功能不全患者，除分娩后3 d内是发生心力衰竭的危险时期外，于产后7～8 d是又一个发生心力衰竭的高风险时期，需要大家特别注意。

四、终止妊娠时机及分娩方式

高劲松等［4］认为当发生心肺功能衰竭，肺活量（用力肺活量）＜1 L，胎儿发生宫内窘迫时，应考虑终止妊娠。早产儿应予促胎肺成熟。肺活量在1～2 L之间时需严密观察病情进展，若胎龄＜28周，短期内胎儿不能成熟，以终止妊娠为宜；若＞28孕周，可在密切监测下妊娠，必要时随时终止妊娠。分娩方式以剖宫产较为安全。对于骨盆和胎位正常，心肺功能较好的孕妇，也可以考虑阴道分娩。本组1例因死胎于28＋5周阴道分娩，1例心衰控制后于32周行剖宫产，25例于 34＋1～40＋1周行剖宫产终止妊娠。行剖宫产终止妊娠26例中因骨盆畸形严重、心肺功能异常、合并子痫前期重度、慢性高血压并发子痫前期、胎儿窘迫21例，社会原因5例；产后恢复均良好。新生儿除32周早产入NICU后死亡外，余均无异常。提示妊娠34周以上，胎儿基本成熟，及时终止妊娠为宜；如孕妇本身无心肺功能疾病，胎儿发育良好，在密切监护下，可延长至足月，但随着孕周的增大，孕妇的危险性增大。如出现心肺功能异常、胎儿窘迫等，积极促胎肺成熟、终止妊娠，建议患者转诊到有完善麻醉监护和有NICU病房抢救条件的医院分娩；一般情况以剖宫产为宜，但如脊柱畸形轻，肺功能代偿良好而宫颈成熟且临产者，可在严密监护下经阴道分娩，但多需低位产钳或胎头吸引助产分娩缩短第2产程。因为分娩镇痛可加重心肺负担，第2产程屏气可使肺内压力增高，诱发呼吸循环衰竭［10］。

五、麻醉方式的选择

孕妇呼吸、循环功能尚处于代偿范围内应首选硬膜外麻醉［11］，产后继续注意观察患者心肺功能变化及血气分析。本组26例，采用全身麻醉11例，连续硬膜外麻醉3例，腰麻12例。术后均恢复良好。术后需要足量的广谱抗生素防治感染，每天输液量不超过1000 ml，防止急性左心衰和肺水肿。另外分娩前后有呼吸道感染者，应予足够的广谱抗生素，有气道分泌物者应促进排痰，保持呼吸道通畅；术中及术后减少或避免应用抑制呼吸的药物，慎用镇静剂、止痛药和麻醉药［12］；术后取半卧位休息，减少心脏负担和肺内阻力；应予持续性低流量吸氧，监测动脉血气，当出现SpCO2持续高值时，应及时气管插管或气管切开，人工呼吸和辅助呼吸治疗。

六、分娩结局

有研究报道1980—1985年妊娠合并脊柱畸形孕产妇死亡率为2.2%，围生儿死亡率为43.4‰［6］。国内外个案报道及临床分析均未见出院后母子病情变化记录。本组随访20例，死亡2例；新生儿随访20例，1例32周分娩，新生儿出生后3 d死亡；大于34周分娩新生儿，无论是否有早产、新生儿窒息、低体重，均结局良好。提示妊娠合并脊柱侧凸的结局并没有通常认为的那样严重，尤其是病情较轻者，其妊娠预后良好［13］。

参考文献

1 ToWW，Wong MW.Kyphoscoliosis complicating pregnancy.Int J Gynaecol Obstet，1996，55：123-128.

2 时娟娟，蔺莉.脊柱侧弯合并妊娠4例临床分析.中国妇产科临床杂志，2011，12：294-296.

3 康新建，吕明.先天性脊柱侧凸病因学研究进展.中国矫形外科杂志，2011，19：572-574.

4 高劲松，杨剑秋，盖铭英.脊柱侧凸妇女妊娠的临床特点及处理.中华妇产科杂志，2002，37：743-744.

5 郝冉，吴志宏，韩江娜.脊柱侧弯对呼吸功能的影响.中国医学科学院学报，2011，33：102-106.

6 任德麟，张振钧.胸廓畸形合并妊娠—附45例分析.上海医学，1986，9：332-336.

7 王陶陶.驼背对妊娠分娩的影响—附二例死亡病例报告.实用妇科与产科杂志，1986，2：192-193.

8 何晓琴.胸廓畸形妊娠产后急性肺炎致产妇死亡1例.现代诊断与治疗，2010，21：318.

9 王永红，郝敏，袁丽萍.营养教育与妊娠后期孕妇血压及白蛋白的关系.中国妇幼健康研究，2010，21：764-766.

10 赵贵芬.妊娠合并脊柱畸形13例分析.中国误诊学杂志，2005，5：1757-1758.

11 吴秀英，张妍，崔健君.驼背孕产妇剖宫产手术的麻醉管理.中国实用妇科与产科杂志，2007，5：382-383.

12 徐文萍，张玉霞，袁秀英.脊柱侧凸孕产妇的管理.农垦医学，2008，30：294-296.

13 Chopra S， Adhikari K， Agarwal N， et al.Kyphoscoliosis complicating pregnancy：maternal and neonatal outcome.Arch Gynecol Obstet，2011，284：295-297.