正常分娩过程中，胎头娩出后，要经过复位、外旋转，然后胎肩娩出，胎头外旋转的过程，实际上就是胎肩在产道内进行内旋转下降的过程。胎头娩出后，胎头在外旋转之前可能有2～4 min的暂停，当下一次宫缩时，胎肩才通过骨盆。如果没有出现并发症，如脐带脱垂或胎盘早剥，这种暂停是没有风险的，子宫收缩有助于排出胎儿气管黏液及胎粪样羊水，即使有“甲鱼征”（双肩嵌顿、胎头回缩的现象），也无需干涉，大部分病例可自然分娩。只有在下一次宫缩时，胎肩仍滞留，才能诊断肩难产［1］。早在1997年，助产专家就强调，在所有的阴道分娩中，都要严格执行等待至少1次宫缩自然娩肩的原则，研究表明仅此一项简单措施的实施，就使肩难产的发生率明显下降，并显示了更好的母婴结局［2］。中国妇产科学教材中要求在清理呼吸道后，压前肩娩出肩部［3］，没有强调等待娩肩的原则和等待的具体时间，如果胎肩还在自然的旋转和下降过程中，助产者就过早进行牵拉，可能增加肩难产和产伤的发生率。如何正确的娩肩，是等待宫缩自然娩肩还是下压前肩；分娩体位与肩难产的发生有无关系；手膝俯卧位是处理肩难产最后的措施，还是应当首先应用，是本研究拟解决的问题，现报告如下。
对象与方法
一、对象
2012年5月—2012年10月在12家合作医院采集产妇资料，产妇入院时告知有不同的分娩体位，可选择手膝俯卧位分娩或传统的平卧位分娩，签署知情同意书。研究方案报医院伦理委员会讨论通过备案。产妇愿意采用手膝俯卧位分娩者进入实验组，每位手膝俯卧位接产后紧接着最近的一位平卧位接产的产妇作为对照组。共有621例产妇进入临床研究，其中手膝卧位组364例，年龄17～40岁，平均（25.9±3.8）岁，初产妇255例，经产妇109例，新生儿体重（3 337.4±433.7）g；平卧位组257例，年龄19～42岁，平均（25.6±3.9）岁，初产妇181例，经产妇76例，新生儿体重（3 307.2±403.4）g，两组年龄、初产妇比例、新生儿体重比较，差异无统计学意义，具有可比性。
二、方法
1.分娩方法：手膝卧位组采用手膝俯卧位分娩，产妇宫口胎头显露后上产床，把产床调整成床尾低位，床头高位，让产妇俯卧于床尾端。臀部及会阴部常规冲洗和消毒，无菌大单铺在产妇小腿上面至臀部，新生儿娩出后放置于大单上，并用小中单包裹保暖，等待胎盘娩出，一般等待5 min左右，脐带搏动停止后或胎盘娩出后断脐。新生儿置于母亲胸腹部，适时开始吸吮。平卧位组采用传统的平卧位分娩，产妇宫口开全胎头显露2～3 cm后平卧于产床，铺巾接产。两组产妇均采用等待娩肩法，等待至少1次宫缩后，用自主的用力方式让胎肩自然娩出。均采用晚断脐接产，在脐带搏动停止后（脐带血管塌陷变白色）断脐，或等待胎盘娩出后再断脐。如果平卧位组中有产妇超过60 s胎肩未自然娩出，或胎儿面部较肥大怀疑有肩难产时，首先让产妇改用手膝俯卧位，再行观察处理。必要时启动肩难产处理流程。
2.肩难产与头—肩时间的定义：肩难产的传统定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。在此基础上Resnik于1980年描述了一个比较具体的定义，即胎头娩出后除了向下牵引和会阴切开之外，尚需其他操作手法以帮助娩出胎肩，该定义是目前诊断肩难产的主要依据。Beall等［4］于1995年报道了一个更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间≥60 s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩，这是目前中国采用的临床标准。头-肩时间即胎头到胎肩的娩出时间，自胎头娩出后，用运动秒表记录时间，至胎儿肩部（任一侧肩）娩出到腋下为止。
3.观察指标：观察并记录产妇年龄、孕周、孕次和产次、新生儿体重、分娩方式、肩难产率、新生儿产伤和窒息率、头-肩时间。
4.统计学处理：应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料如孕周、年龄、新生儿体重、产程时间、产后出血以
±s表示，采用成组设计t检验；计数资料如肩难产发生率、新生儿窒息率、会阴裂伤率等采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、头-肩时间比较
621例产妇分娩的头-肩时间为5～480 s，平均（53.6±13.8）s；其中头-肩时间 0～60 s、～120 s、～240 s、～300 s、～480 s分别为80.5%（500／621），15.6%（97／621），3.2%（20／621），0.2%（1／621），0.5%（3／621）。头-肩时间的正态分布图见图1。手膝俯卧位组与平卧位组的头-肩时间分别为（60.1±46.8）s和（44.5±25.6）s，手膝俯卧位组的头-肩时间长于平卧位组，差异有统计学意义。
图1 头-肩时间正态分布图
二、两种分娩体位的肩难产发生率比较
手膝俯卧位组364例，全部顺利娩肩，无新生儿产伤；平卧位组257例，有4例发生肩难产，其中3例屈大腿无效后转为手膝俯卧位后自然娩肩，无窒息和新生儿产伤，1例在平卧位操作牵拉，有臂丛神经损伤。手膝俯卧位与平卧位的肩难产发生率分别为0和1.6%（4／257），差异有统计学意义。
三、头-肩时间的影响因素分析
621例中，头-肩时间≤60 s与＞60 s比较，新生儿窒息率、产次差异无统计学意义；＞60 s者中有更多手膝俯卧位、第二产程时间更长、母亲年龄更大、新生儿体重更重，差异均有统计学意义。头-肩时间≤120 s与＞120 s比较，新生儿窒息率增高，差异均有统计学意义，头-肩时间影响因素比较见表1。
表1 头-肩时间影响因素比较
注：与≤60 s比较，*P＜0.05；与≤120 s比较，＃P＜0.05
四、两组新生儿窒息发生率比较
621例中，共发生新生儿1 min窒息 10例（1.6%），均为轻度窒息，最低评分 6分 3例（0.5%），7分7例（1.1%）；5min评分无窒息发生。其中手膝俯卧位组与平卧位组的新生儿窒息的发生率分别为 1.4%（5／364），1.9%（5／257），两组差异无统计学意义。
讨 论
胎头娩出后，多长时间胎肩能够娩出，体位对肩难产发生率有没有影响，国内研究很少涉及这个问题。传统教材中经典的分娩体位是平卧位，并指出在胎头娩出后，清理呼吸道，不要急于娩出胎肩，接产者左手向下轻压胎儿颈部，托后肩，娩出胎儿［4］，但这里没有具体规定等待的时间，而传统的肩难产定义的等待时间是60 s，这让出肩的动作，变得非常急促和慌张。
一、娩肩方式是等待还是牵拉
胎头娩出后多长时间娩肩，要不要牵拉，主要的担忧是随时间的延长会不会造成胎儿缺氧窒息。关于头-肩时间，国内文献没有详细报道。有人建议以胎头至胎体娩出时间超过60 s为肩难产，1994年Ohel认为头-肩时间在150 s以内对胎儿无明显损害［5］。有研究发现，胎头娩出后脐动脉血的pH值每分钟下降0.14，据此估算，头-肩时间4 min内是安全的时间段［6］。但也有研究发现，＜8 min的头-肩时间也是安全的，并没有使脐动脉血的pH值降至7.24以下的危险水平［7］。最近一项研究中，Locatelli等［8］观察发现脐带pH和第二产程的胎心变化呈相关性，而与胎头娩出后的娩肩时间无关，该研究结果支持等待至少1次宫缩，在宫缩时娩肩，不支持在胎头娩出后迅速娩肩。世界卫生组织的分娩指南指出，胎头娩出后要至少等待1～2 min，使胎肩自然娩出［9］。在这个问题中，对中国影响较大的可能是有关“连续娩肩”方法，即在胎头娩出后压前肩连续娩出胎儿［10］，但该方法只是一个专家的意见（专家通讯），并没有相关的临床研究支持。
胎头娩出后，首先复位，继而发生外旋转，这实际上是胎体包括胎肩在宫缩作用下在产道内旋转所致。这是一个自然生理现象，大部分胎儿能够完成旋转顺利娩出。本研究中621例的头-肩时间为5～480 s，平均（53.64±13.78）s；其中头-肩时间 0～60 s、～120 s、～240 s、～300 s、～480 s分别为80.5%，15.6%，3.2%，0.2%，0.5%。但是，头-肩时间＞240 s的4例，均在手膝俯卧位体位下自然娩肩，没有采用人工手段帮助胎肩娩出，没有新生儿窒息和产伤，这4例应当不是肩难产。这对传统的头-肩时间＞60 s来定义肩难产提出了新的思考。肩难产是产程急症，在临床执行中，第一步的评估至关重要，如果没有认真的评估和耐心的等待，可能胎肩还在自然的旋转过程中，助产者就过早地进行了胎肩的牵拉，这反而增加了肩难产和产伤的发生。本研究结果支持等待至少1次宫缩的自然娩肩方法。
二、分娩体位与肩难产
文献［11］证明，手膝俯卧位能够增加骨盆的出口径线，使孕妇骨盆的产科径增加约10 mm，骨盆出口前后径增加约20 mm。Michel等［12］研究应用MR技术测量女性骨盆，发现蹲位和手膝俯卧位时的骨盆出口前后径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线长于其他体位，认为产妇在蹲位或手膝俯卧位时骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转娩出。而其他体位如截石位、半坐位可能会妨碍胎儿旋转下降，从而可能导致难产和肩难产。本研究中手膝俯卧位的肩难产率为0，低于平卧位组的1.6%，差异有统计学意义。研究结果支持，手膝俯卧位分娩在预防肩难产方面优于平卧位。
三、手膝俯卧位是最后应用还是首先应用
2006年美国家庭医师学会的《高级产科生命支持》（the advanced life support in obstetrics，ALSO）课程介绍了 HELPERR程序［13］。这个口诀中，把 R（Roll the patient，Gasbin手法，手膝俯卧位）放在了最后，这容易造成误导，如国内有学者认为手膝俯卧位法应当是在最后应用的方法［14］。而ALSO课程强调指出，这些程序只是为了加强记忆，而不是固定的先后顺序，没有证据说明哪一个动作比另一个动作更安全有效。其最后一个R——将产妇转成“四肢着床”的姿势，这并不意味着这个动作将被最后采用，而是应当采用自己最熟悉、最能掌握的动作［13］。
屈大腿法（McRobert法）在中国产科广泛应用，主要原因是平卧位是中国的常规分娩体位，而屈大腿在平卧位时操作比较容易。根据Hart等［2］研究，该体位并不比其他方法更优越，只是比平卧位稍好。而自由体位特别是手膝俯卧位，是预防肩难产的重要因素。国内也有应用四肢着床来解决肩难产的报道，如黄慧敏等［15］在5例肩难产患者中，在用屈大腿法和耻骨上加压并进行牵拉失败后，改用四肢着床的体位可娩出胎儿，胎儿体重4 500～4 700g，其中2例新生儿出生后1 min APgar评分1分，3例评分4～6分，2例新生儿发生臂丛神经麻痹。提示手膝俯卧位较其他肩难产处理方法可能更有利于较大胎儿的娩出。同时该报道中较高的新生儿窒息和产伤发生率，提示屈大腿法和耻骨上加压处理方法可能有比较大的风险。
本研究中只有1例新生儿产伤，是在平卧位屈大腿失败后转拉后肩分娩的。其它的3例肩难产，转为手膝俯卧位后均自然娩肩。本研究中头-肩时间最短为 5 s，最长为 480 s，平均（53.6±13.8）s。头-肩时间≤60 s与＞60 s比较，新生儿窒息率差异无统计学意义；头-肩时间≤120 s与＞120 s比较，新生儿窒息率上升。手膝俯卧位分娩较平卧位头肩时间稍长，但肩难产发生率低。因此等待至少一次宫缩自然娩肩的方法、手膝俯卧位分娩，以及在处理肩难产时首选手膝俯卧位，比平卧位分娩有更好的母婴结局。手膝俯卧位是一种安全的分娩体位。在临床怀疑有可能发生肩难产时，可以首选手膝俯卧位，等待下一次宫缩，借助体位改变来自然娩肩，以减少新生儿的损伤危险。
参考文献
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12 Michel CA.Mr Obstetric pelvimetry：effect of birthing position on pelvic bony dimensions.Am Roentg Ray Soc， 2002，179：1063-1067.
13 美国家庭医师学会.高级产科生命支持.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2006：164-171.
14 何尧.肩难产相关因素分析及处理.中外医疗，2011，30：49-50.
15 黄慧敏.“四肢着床”（趴位）操作法处理肩难产的临床应用观察.中外妇儿健康，2011，19：44.