随着医疗水平的提高，近年来因子宫良性疾病行子宫全切术者占全部子宫切除者的90%［1］。术后卵巢功能是否会受到影响越来越受到医生和患者的重视，卵巢功能是否提前衰退，是否提前出现围绝经期症状倍受关注。本文通过测定子宫全切患者术前1个月和术后1、6个月血清中抗苗勒管激素（Anti-Mullerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）水平及卵巢体积（ovarian volume，OV）和卵巢间质动脉的阻力指数（ovarian stromal artery resistance index，RI），探讨子宫全切术后近期对卵巢功能的影响。
对象与方法
一、对象
2013年2—11月因子宫肌瘤和子宫腺肌病于潍坊医学院附属医院行腹腔镜下子宫全切术并保留双侧附件的患者30例（全切组）。患者术前1年内月经规律，月经周期28～30 d，平均（28.92±0.54）d；年龄40～50岁，平均（45.60±2.80）岁；无高血压、糖尿病等内科合并症；患者近半年内未口服性激素类药物；无围绝经期症状；否认盆腔手术史；术中双侧附件正常。选择同期健康体检妇女30例作为对照组，患者无盆腔手术史、围绝经期症状及内科合并症；既往月经规律，月经周期28～30 d，平均（28.83±0.79）d；年龄 40～50岁，平均（45.60±2.90）岁。两组近半年无口服性激素类药物，年龄、月经周期差异无统计学意义，具有可比性；并签署知情同意书，且均完成了6个月随访。
二、方法
1.标本的采集和制备：对照组采血时间为月经期第7～10天；全切组为术前月经期第7～10天，术后根据平素月经周期，并结合阴道彩超检查确定为卵泡中期时抽血。两组均取静脉血3 ml，室温下静置1 h后用离心机分离血清，并将标本置于-20℃冰箱中保存直至待检。
2.观察指标：检测血清AMH采用酶联免疫吸附试验，试剂由厦门慧嘉生物科技有限公司生产；血清内分泌激素FSH、LH和E2采用放射性免疫法进行测定，试剂盒由天津九鼎生物科技有限公司生产，试剂盒的批内变异及批间变异＜10%。操作均严格按照试剂盒说明进行。在采血的同时，行阴道多普勒彩色超声检查（使用voluson GE730型彩色超声诊断仪，经阴道探头频率 5～9 MHz），探测 OV和RI。
3.统计学处理：采用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料以
±s表示，AMH、FSH、LH、E2水平及OV和RI组内比较采用配对t检验；同一时期两组AMH、FSH、LH、E2水平及OV和RI的组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组AMH、FSH、LH和E2水平比较
全切组术前AMH、FSH、LH和E2与对照组首次比较，差异无统计学意义。全切组AMH、FSH、LH和E2术前与术后1个月比较，全切组术后6个月AMH与术前比较，全切组术后1个月AMH、FSH、LH和E2与对照组1个月后比较，全切组术后6个月AMH与对照组6个月比较，差异均有统计学意义，见表1。
表1 两组AMH、FSH、LH和E2水平比较（±s）
注：与同组术前比较，*P＜0.05；与全切组同期比较，ΔP＜0.05
二、两组OV和RI比较
全切组术前OV和RI与对照组首次比较，差异无统计学意义。全切组OV和RI术前与术后1个月比较，全切组OV和RI术后1个月与对照组1个月后比较，差异均有统计学意义，见表2。
表2 两组OV和RI水平比较（±s）
注：与同组术前比较，*P＜0.05；与全切组同期比较，ΔP＜0.05
三、讨论
因子宫良性疾病行子宫全切术是妇科常见的手术方式。卵巢是女性重要的内分泌器官，子宫切除术后对卵巢功能的近期影响，成为医生和患者越来越关注的问题。近来许多研究证实，子宫供给卵巢的血液占卵巢血供的50%以上，子宫切除术后卵巢的血供减少50%［2］，导致卵巢功能发生早衰，提前出现更年期症状［2-4］。而另有一些研究认为，子宫切除术后激素水平未见明显变化［5］，卵巢的功能可维持到自然绝经期。目前对于子宫切除术后卵巢功能的影响尚未有统一的认识，现在临床上常用的评估卵巢储备功能的主要指标有FSH、LH、E2以及基础抑制素B等。但是由于这些激素都受卵巢H-P-O轴的影响，不能准确反应卵巢功能的变化［3］。而AMH不受月经周期的影响，可以作为子宫切除术后监测卵巢功能的理想指标。
AMH又称作苗勒管抑制物（MIS），是转化生长因子β超家族成员之一，主要由卵巢颗粒细胞产生［6］，其受体在颗粒细胞和卵泡膜细胞表达。AMH在次级卵泡、窦前卵泡和直径＜4 mm的窦状卵泡的颗粒细胞中表达量较高，而在较大的窦状卵泡的颗粒细胞（直径4～8 mm）中表达量逐渐减少。有研究显示，血清AMH可以反映始基卵泡库的大小［7］，能够作为卵巢储备功能的标志物［7-9］。AMH不受垂体促性腺激素（Gn）的影响，整个月经周期中数值无明显波动，能保持比较恒定的水平。已有研究证实，AMH为非周期依赖性激素［10］，在女性黄体期和卵泡期水平无明显差异［11］，是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进行检测的卵巢储备功能标志物。此外，临床研究认为，AMH在同一周期内以及不同周期间差异非常小，因此可在月经周期的任意时间检测AMH浓度。AMH近年来在辅助生殖领域应用非常广泛，其作为卵巢储备功能的指标具有其他内分泌指标无可比拟的优越性。但作为预测子宫全切术后卵巢功能的变化的指标，目前国内外研究有限。Lee等［12］通过比较子宫全切术前、术后1个月及术后3个月血清AMH水平，并同时进行超声多普勒监测卵巢动脉血流变化，发现子宫全切术后AMH水平较术前无明显差异，卵巢血流也未发生改变。也有实验证实子宫全术后3个月AMH水平较术前差异有统计学意义［13］。本实验通过AMH与传统的内分泌指标FSH、LH、E2及OV和RI对比显示，全切组术后1个月时 AMH、FSH、LH、E2及 OV和 RI与术前相比，差异均有统计学意义，但术后6个月与术前比较，仅AMH差异有统计学意义，说明子宫全切术后对卵巢近期功能有影响，而AMH是反应卵巢功能比较敏感、稳定的指标，与卵泡中期FSH、LH、E2及OV和RI相比，可更早、更准确地预测卵巢储备功能的减退。长期以来，子宫切除术后因缺乏自然月经周期，致使术后缺乏检测卵巢功能的客观、科学的指标，本研究显示，AMH可作为子宫全切术后监测卵巢功能变化的科学性较强的指标。子宫切除术是否存在导致患者卵巢功能更早衰竭，仍需进一步扩大样本、增加分组、长期随访并进行对照性临床研究，以便获得科学定论并指导临床。
参考文献
1 Farquhar CM，Steiner CA.Hysterectomy rates in the Unied States 1990-1997.Obstet Gynecol，2002，99：229-234.
2 李家福，刘永玉.子宫切除对卵巢功能的影响.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：711-712
3 TapiSiz OL，Gungor T，Aytan H，et al.Does hysterectomy affect ovarian function？Histopathologic evaluation and serum FSH，inhibin A and inhibin B levels in an experimental ratmodel.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，140：61-66.
4 王金娟，张玮.不同子宫切除术式对中青年女性卵巢功能影响的研究.北京医学，2008，30：96-99.
5 Van Beek RD，van den Heuvel-Eibrink MM，Laven JS，et al.Anti-Mullerian hormone is a sensitive serum marker for gonadal function in women treated for Hodgdin’s lymphoma during childhood.JClin Endocrinol Metal，2007，92：3869-3874.
6 LongWQ，Ranchin V，Pautier P，etal.Detection ofminimal levels of serum anti-Müllerian hormone during follow-up of patients with ovarian granulosa cell tumor bymeans of a highly sensitive enzymelinked immunosorbent assay.J Clin Endocrinol Metab，2000，85：540-544.
7 Seifer DB，Maclaughlin DT，Christian BP，et al.Early follicular serum müllerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles.Fertil Steril，2002，77：468-471.
8 张云山，石洁，糜若然.多种激素及超声指标预测卵巢储备功能的临床研究.天津医药，2009，37：635-638.
9 梁晓艳，姚汉武，马晓宇.卵巢颗粒细胞瘤中AMH的表达及其组织学分级标准的分析评价.中国医药导报，2010，7：59-61.
10 Streuli I，Fraisse T，Pillet C，et al.Serum antimüllerian hormone levels remain stable throughout themenstrual cycle and after oral or vaginal administration of synthetic sex steroids.Fertil Steril，2008，90：395-400.
11 任妞，刘彦.生育期抗苗勒管激素水平的研究.中国妇产科临床杂志，2011，12：281-283.
12 Lee DY，Park HJ，Kim BG，et al.Change in the ovarian environment after hysterectomy as assessed by ovarian arterial blood flow indices and serum anti-Müllerian hormone levels.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151：82-85.
13 Wang HY，Quan S，Zhang RL，et al.Comparison of serum anti-Mullerian hormone levels following hysterectomy andmyomectomy for benign gynaecological conditions.Eur JObstetGynecol Reprod Biol，2013，171：368-371.