近年来剖宫产率逐渐上升，有资料显示，70年代前中国剖宫产率仅5%～10%，现阶段中国大多数医院剖宫产率为40%～60%，甚至高达80%［1］。世界卫生组织倡议尽量使宫产率保持在15%以下。促宫颈成熟，对符合引产指征的患者进行成功的引产，对降低剖宫率至关重要。引产能否成功与各种因素有关，其中宫颈成熟度是起决定性的重要因素［2］。目前公认的估计宫颈成熟度的常用方法是Bishop评分，Bishop评分≥7分提示宫颈成熟，评分越高宫颈越成熟，越容易引产成功，如果Bishop≤6分，应先促宫颈成熟［3］。Cook双球囊是一种无菌硅胶促宫颈成熟设备，其原理是通过提供温和稳定的机械力开张宫颈，远端球囊贴近宫内口导致蜕膜分离，刺激内源性前列腺素合成与分泌，最终诱发宫缩。迄今为止，国内外文献已报双球囊促宫颈成熟有效促进阴道分娩［4-5］。本研究采用系统评价方法，全面收集当前可得的临床研究，评价Cook双球囊用于妊娠晚期促宫颈成熟的有效性与安全性，为临床策提供证据。
材料与方法
1.材料：文献纳入需满足以下条件（1）研究类型包括随机或半随机对照试验而无论是否采用盲法。（2）文种限制在中文及英文。（3）研究对象不限年龄；孕周在36～42周，单胎、头位、胎膜完整、宫颈Bishop≤6分、无剖宫产史、无严重合并症、无阴道炎性反应。（4）干预措施为研究组采用Cook双球囊；对照组采用缩宫素、地诺前列酮栓及单球囊促宫颈成熟。（5）结局指标包括治疗前Bishop评分；应用后12 h Bishop评分；阴道分娩率；剖宫产率。
2.检索策略：计算机检索CBMDISC（中国生物医学文献数据库）、万方、CNKI（中国学术期刊网专题全文数据库）、维普（中国生物医学期刊数据库）、PUBMED、外文生物医学期刊文献数据库（FMJS）等中英文文献。中文检索词为“Cook双球囊”、“促宫颈成熟”、“缩宫素”及“地诺前列酮栓”；英文文献为“double balloon”、“cervical ripening”、“oxytocin”及“PGE2”。查看纳入研究参考文献目录，获得相关文献。检索时间为2000年1月—2013年3月。
3.文献筛选和资料提取：逐篇阅读文献题目和摘要，剔出明显不符合纳入标准的文献，合并重复文献。然后阅读原文，根据纳入和排除标准确定纳入的文献。由3名评价员独立选择试验、提取资料并交叉核对，意见不一致时通过讨论或咨询专家解决。质量评价标准参照Cochrane Reviewer 5.1 Hand book有关质量评价指南，包括随机方法、分配隐藏、盲法、基线均衡性、失访及等级等，将纳入文献质量分为3级（A、B、C级）。A级为完全满足质量评价标准，发生各种偏倚的可能性最小；B级为部分满足质量评价标准，发生各种偏倚的可能性为中度；C级为完全不满足质量评价标准，发生各种偏倚的可能性为高度。
4.统计学处理：采用RevMan 5.1软件。二分类变量用Peto OR表示，连续变量则用加权均数差（WMD）表示，所有评价指标都给出95%CI，以P＜0.05为差异有统计学意义。文献间异质性检验用卡方检验，以P＝0.1为是否具有统计学意义的分界点。同时采用I2判断异质性的大小，当I2＞50%时，认为纳入研究间存在较大异质性。无异质性的数据采用固定效应模型；有异质性者，分析异质性产生的原因，并用亚组分析和敏感性分析处理，对无法消除异质性的文献用随机效应模型合并分析或仅作描述性分析。
结果
1.筛选结果：本研究共检索到文献359篇，英及中文分别为34.8%（125／359）、65.2%（234／359）。通过阅读题目、摘要、全文后，最终纳入7篇文献［4-10］，共1 366例患者。采用Cook球囊、缩宫素、Foley单球囊及诺前列酮栓分别为 50.0%（683／1 366）、27.7%（379／1 366）、10.6%（145／1 366）和 11.6%（159／1 366），见表1。
2.方法学质量评价：7篇文献中1篇为C级，余均为B级，见表2。
表1 纳入文献基本特征
注：①治疗前Bishop评分；②应用后12 h Bishop评分；③阴道分娩率；④剖宫产率
表2 纳入研究的方法学质量评价
3.Cook球囊与缩宫素比较：涉及4篇文献［6-9］。 治疗前Bishop评分和治疗后12 h Bishop评分，各试验间存在异质性；剖宫产率、阴道分娩率和产后出血，各试验间无异质性。采用Meta分析显示，两组治疗前Bishop评分比较，差异无统计学意义；两组治疗后12 h Bishop评分、剖宫产率、阴道分娩率和产后出血比较，差异有统计学意义；见表3。两组和母亲及胎儿的不良结局（脐带脱垂、宫内感染、子宫过度刺激、胎盘早剥、胎儿窘迫及新生儿窒息）比较，差异无统计学意义，见表4。
表3 Cook双球囊与对照组（缩宫素、地诺前列酮栓及单球囊）促宫颈成熟的Meta分析
表4 Cook双球囊组与缩宫素组其他母亲或胎儿不良结局比较
注：原始研究部分未报道具体P值，所列P值行χ2检验后获得
4.Cook双球囊与地诺前列酮栓比较：涉及2篇文献［5，10］，因方法学质量较差，存在偏倚较大，未行Meta分析。郑剑兰等［5］报道研究组和对照组24 h内阴道分娩率分别是61%和63%；剖宫产率分别是27%和15%，差异无统计学意义。Cromi［10］报道研究组和对照组24 h阴道分娩率分别是68.6%和49.5%，差异有统计学意义；剖宫产率分别是23.8%和27.0%，差异无统计学意义。
5.Cook双球囊与单球囊比较：涉及1篇文献［4］。研究组和对照组24 h阴道分娩率分别为84.4%和80.8%；剖宫产率分别是17.6%和10.3%；差异无统计学意义。
讨论
1.期待高质量研究验证Cook双球囊促宫颈成熟的有效性：纳入的7个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）方法学质量均不高，主要表现在未采用正确的随机方法、未提及分配隐藏和盲法。本研究Meta分析提示，Cook双球囊在促宫颈成熟中较缩宫素相比治疗12 h后Bishop评分及阴道分娩率高，剖宫产率低，但因研究方法学缺陷可能引入的各种偏倚，尚期待质量更高的 RCT验证这一结果。
2.临床指导意义：宫颈成熟是自然临产的生理过程，其通过宫颈管变软、缩短及抗张力下降等变化，使分娩能顺利进行，而促宫颈成熟是足月妊娠引产的关键。理想的促宫颈成熟方法应与宫颈自然成熟过程相仿，不会引起子宫过度刺激、子宫出血、胎膜早破、不影响子宫胎盘的血流量。因此，如何判断宫颈成熟仍是产科急需解决的难题，也是降低逐年升高的剖宫产率的一个重要的手段。临床上常用的促宫颈成熟方法有药物（如缩宫素、PGE2等）和机械（如球囊等）［11］。缩宫素为传统促宫颈成熟药物，通过其受体发挥作用，仅通过刺激蜕膜合成前列腺素来促宫颈成熟，其效果较差［12-13］。单独使用缩宫素静滴时间长，产妇易疲劳，甚至加重产妇心里负担，使用不当可引起过强刺激、胎儿宫内缺氧、子宫破裂等，需专人监护管理。地诺前列酮栓已于2008年纳入“妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）”［14］，机制为使细胞外基质及宫颈胶原纤维逐渐降解，促使宫颈变软，顺应性增加，宫颈平滑肌松弛，利于宫颈的扩张，子宫肌细胞间缝隙连接结构的数量增加，从而提高子宫对缩宫素的敏感性［15］，其使用不当，可引起宫缩不协调、子宫破裂、胎儿宫内窘迫及羊水栓塞等［16］。机械性方法国内外多采用Foley导尿球囊引产［17-19］。Foley球囊促宫颈成熟可取得与地诺前列酮栓相似的促宫颈成熟效果，引产母婴结局未发生过强过频宫缩，其优点有成本低及安全性高，但其脱落率高，同时不除外增加一定的感染率。Cook双球囊是一种新型的促宫颈成熟装置，是通过对宫颈内外口持续机械性加压来促宫颈成熟，优点是无药物的副作用，不会引起子宫过度刺激；规律宫缩或取出球囊前不需专人看护，孕妇可以自由活动，产妇无疲劳感；注水后球囊不易脱落，可缓解单一球囊重力作用带给孕产妇的不适感，同时双球囊对宫颈口的封闭降低了感染机会。国外学者研究表明孕晚期应用双球囊经验，其宫颈成熟度平均提高4.6分，应用球囊后剖宫产率为16%，认为双球囊能有效促宫颈成熟，降低剖宫产率［20］；国内研究报道Cook球囊与缩宫素促宫颈成熟相比具有更好的阴道分娩率及更快的产程，且产妇出血量、新生儿情况两组无差异［21］，这与本研究的报道一致。
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