晚期产后出血是指分娩24 h后产褥期内发生的子宫大量出血，其诊断目前尚无统一的标准。晚期产后出血是产科常见的并发症，以发生在产后1～2周最为常见，也有晚至6周者［1］。严重者常因失血过多致休克，或经保守治疗无效需切除子宫而丧失生育功能，甚至生命。现对本院收治的48例晚期产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。
对象与方法
1.对象：2006年1月—2011年12月本院发生晚期产后出血的患者48例，年龄22～39岁，平均（28.3±3.9）岁；初产和经产妇分别为 81.3%（39／48）和 18.7%（9／48）；阴道分娩和剖宫产术分别为 58.3%（28／48）和 41.7%（20／48）；出血发生时间＜产后1周，产后1周～、2周～和3～4周分别为 16.7% （8／48）、35.4% （17／48），20.8%（10／48）和27.1%（13／48）；出血量 ＜500 ml、500 ml～、1 000 m l～、1 500 ml～和2 000～2 500 ml分别为85.4%（41／48）、8.3%（4／48）、2.1%（1／48）、2.1%（1／48）和2.1%（1／48）；均无合并症。
2.诊断标准：晚期产后出血目前尚无统一的诊断标准。本研究诊断标准为分娩24 h后产褥期内发生的子宫出血量≥500 ml。出血量采用弯盘收集，结合临床症状、血常规检查综合判断。
结果
1.晚期产后出血的病因与分娩方式的关系：主要病因为子宫复旧不良、子宫切口愈合不良、胎盘胎膜残留、蜕膜残留等，见表1。
表1 48例晚期产后出血的病因与分娩方式的关系［例（%）］
2.晚期产后出血的治疗及预后：根据不同的出血原因采用不同的治疗方案。因子宫复旧不良、宫缩乏力出血，给予药物治疗；因子宫切口愈合不良者B超引导下行子宫切口局部封闭和常规药物治疗；因胎物残留者行清宫术；子宫动脉破裂和胎盘植入行双侧子宫动脉栓塞术；因会阴切口裂开行会阴切口缝合术；因子宫穿孔致腹腔内大出血行子宫次全切除术；因阴道后壁大血肿行药物保守治疗；顺产后月经复潮，连续3个月出血量远多于平常月经量，入院后给予缩宫、止血治疗。48例晚期产后出血经治疗均治愈，其中1例行子宫次全切除，见表2。
表2 48例晚期产后出血的治疗方法及预后［例（%）］
3.不同分娩方式晚期产后出血发生率比较：2006-2011年本院共分娩42 724例，晚期产后出血发生率为0.11%（48／42 724），其中阴道分娩和剖宫产的发生率分别为0.15%（28／18 224）和0.08%（20／24 500），阴道分娩的晚期产后出血发生率高于剖宫产患者，差异有统计学意义。
讨论
1.晚期产后出血的发生率：据文献［2］报道中国晚期产后出血发生率为0.2%～0.3%，本院的晚期产后出血发生率为0.1%，低于文献报道的发生率。阴道分娩和剖宫产的发生率分别为0.15%和0.08%，阴道分娩的晚期产后出血发生率高于剖宫产患者，与王瓅等［3］的研究结果有所不同。这可能与本院加强剖宫产手术操作的培训，精细操作，仔细检查胎盘胎膜，剖宫产术后无一例因胎盘胎膜蜕膜残留致晚期产后出血有关。剖宫产术后加强护理及严密观察，及时处理，故剖宫产术后因子宫复旧不良发生晚期产后出血率低于阴道分娩后的出血率。本研究中阴道分娩发生晚期产后出血的病因中子宫复旧不良和组织残留占89.3%，提示在阴道分娩时对产程中出现宫缩乏力、产程延长者，对产后出现子宫复旧不良要有预见性，严格处理第三产程，仔细检查胎盘胎膜、蜕膜，及时行清宫术，对可疑有组织残留的产妇定期复查B超及血β-绒毛膜促性腺激素，必要时再次清宫，口服米非司酮等缩宫药物，加强产后护理及出院后宣教，可有效降低阴道分娩晚期产后出血的发生率。正确处理第三产程，严格掌握胎盘娩出要领是预防晚期产后出血的关键［4］。
2.晚期产后出血的病因：晚期产后出血的常见原因有子宫复旧不良，胎盘、胎膜、蜕膜残留，子宫切口愈合不良［5-6］。本研究中除常见的病因外，还有部分少见但可能引起更为严重结局的病因。有2例剖宫产术后发生晚期产后出血，1例手术指征为“前次剖宫产”，1例手术指征为“中央型前置胎盘”，术后10～15 d阴道大量出血，均行子宫动脉栓塞治疗，提示为子宫动脉破裂引起出血。结合剖宫产术中情况分析出血原因，可能为术中切口下延，损伤子宫动脉，形成阔韧带血肿，当时予多针“8”字缝合止血，术后2周左右，缝线断裂，或者由于缝合过密，血供不佳，组织坏死，再次出血。对于高危妊娠患者，如前次有剖宫产、前置胎盘等，术中一定要注意正确选择切口，切口位置不可过低，手取胎儿时动作切忌粗暴，以免切口延长［7］。还有1例特殊病例，产妇为经产妇，顺产时胎盘大部分残留宫腔，产后给予米非司酮、甲氨蝶呤保守治疗，产后第16天时产妇突然下腹剧痛，面色苍白，急诊行子宫造影，提示子宫破裂，腹腔积血，立即剖腹探查，见子宫有一约0.3 cm×0.3 cm的破裂口，有活动性出血，腹腔积血约1 500 ml，遂行子宫次全切。对于产后不明原因腹痛，要考虑到子宫破裂、子宫穿孔致腹腔内出血的可能性，及时行相关检查，如B超、子宫造影等，及时剖腹探查，明确病因，避免失血性休克致产妇死亡等不良妊娠结局的发生。
3.晚期产后出血的治疗：晚期产后出血的治疗原则应针对病因进行个体化治疗。传统的治疗方法有药物治疗（缩宫、抗炎、抗休克、止血）、清宫术；对于子宫切口愈合不良，常规药物治疗效果不佳者，可采用经阴道B超引导下子宫切口局部封闭治疗，疗效肯定；对于难治性产后大出血，出血汹涌，及时行髂内动脉或子宫动脉结扎或栓塞治疗［8-9］，往往可取得很好的疗效，可挽救患者生命，同时保留其生育功能。本院放射科自开展介入治疗以来，已成功挽救了多名患者生命，子宫切除率大大下降。
4.晚期产后出血的预防：晚期产后出血重在预防，积极的预防措施能够减少产后出血的发生率［10］。本研究体会（1）子宫复旧不良占晚期产后出血的首位原因，占33.3%。且阴道分娩发生因子宫复旧不良引起晚期产后出血高于剖宫产。故我们在临床护理工作中，对于阴道分娩产妇同样要引起足够的重视。加强产后的宣教及护理，鼓励尽早下床活动，提倡母乳喂养，及时使用促子宫复旧的药物，可大大降低因子宫复旧不良导致的晚期产后出血的发生率。（2）子宫切口愈合不良也是晚期产后出血的常见原因。子宫切口愈合不良多为子宫切口处肌壁感染和组织坏死导致子宫部分或全层裂开，多发生在子宫下段横切口的两端［7］。因此剖宫产术中子宫切口的选择尤为重要。切口不能过低或过高，过高可能出现血供丰富，不易止血，子宫体部与子宫下段肌层厚薄不一，切口对合欠佳可能导致愈合不良；切口过低血供差，还可能损伤膀胱。分娩胎儿时动作要轻柔，以免切口向两侧或向下延长，损伤大血管，导致出血。严格掌握剖宫产指征，对于高危妊娠患者，如前次有剖宫产、前置胎盘、宫口开全或近开全行剖宫产者，一定要注意切口的选择。（3）组织残留是晚期产后出血的重要原因。产时严格处理第三产程，仔细检查胎盘胎膜，对于蜕膜肥厚者，可行清宫术。对可疑胎盘胎膜残留者，定期复查B超，必要时在B超引导下行清宫术。（4）顺产后产妇在产房观察，行肛诊或双合诊时一定要仔细，发现阴道壁血肿及时处理，以免血肿进一步增大，出血量进一步增多，造成晚期产后大出血，引起不必要的医疗纠纷。
参考文献
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