子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，发病率为20% ～25%［1］。它可以引起异常子宫出血、不孕、下腹坠胀、腰背酸痛等多种疾病，当肌瘤发生扭转或红色变性时即引起剧烈疼痛，大部分患者最终均需要手术治疗。目前，子宫肌瘤剔除术是保留子宫完整性的最佳手术方法，随着医疗技术的不断变迁，子宫肌瘤剔除术由原来的开腹手术逐渐向微创性发展，如腹腔镜子宫肌瘤剔除术和阴式子宫肌瘤剔除术。近年来，本院对子宫肌瘤要求保留子宫的患者根据其适应证及患者的意愿分别采用经腹子宫肌瘤剔除术和阴式子宫肌瘤剔除术，并对这两种术式进行比较分析，现报道如下。
对象与方法
1.对象：对本院2011年1—12月64例子宫肌瘤剔除术患者资料进行回顾性分析，其中实行开腹子宫肌瘤剔除术34例（TAM组），阴式子宫肌瘤剔除术30例（TVM组）。两组均为经产妇，TAM组年龄34～50岁，TVM组32～51岁。两组年龄、临床表现、下腹手术史方面差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。
表1 两组一般情况比较
2.术前准备：患者术前常规行细胞学检查，排除宫颈恶性病变，有异常子宫出血的行诊刮术，排除子宫内膜病变。盆腔检查了解子宫活动情况，行B超检查，明确肌瘤的位置、数目及大小。常规阴道灌洗、灌肠，化验血糖、凝血系列、肝肾功能、血脂等了解全身状况，TVM组阴道灌洗尤为重要，除常规灌洗外，每日阴道塞保妇康栓1粒，共3 d。TAM组留置导尿。两组均采用腰硬联合麻醉，TAM组取平卧位，TVM组取膀胱截石位。
3.TVM手术适应证及禁忌证：适应证包括（1）患者要求并有子宫肌瘤挖出指证，全身状况良好；（2）子宫活动度好，子宫体积≤12孕周，单个肌瘤直径≤7 cm；（3）B超确认为浆膜下子宫肌瘤和（或）肌壁间子宫肌瘤；（4）多发性子宫肌瘤选择肌瘤位置靠近浆膜面的子宫下段或接近子宫下部，打开反折腹膜即可暴露者最佳；（5）子宫黏膜下肌瘤已脱至宫颈外口。禁忌证包括（1）子宫活动度差，有盆腔粘连征象；（2）阔韧带肌瘤及较大的宫底部肌瘤，巨大的子宫下段肌瘤或宫颈肌瘤；（3）子宫超过孕14周；（4）骨盆小、阴道狭窄的［2］；（5）合并卵巢囊肿（尤其是囊肿较大，活动差，性质不明者）［3］。
4.手术方法：（1）TAM组采用传统子宫肌瘤剔除术，剔除肌瘤后子宫切口缝合方法略有改进，瘤腔小直接采用“2-0”可吸收线行棒球缝合法，瘤腔大时先用“8”字缝合1-2次，再采用棒球缝合法即连续内翻缝合法，从子宫切口内侧进针，从外侧出针，再从切口内侧的另一侧进针，外侧出针，使切缘内翻充填瘤腔，达到压迫止血目的，同时有效的结扎向各个不同方向迂曲及回缩的血管断端，也利于拉紧缝线，避免创面及针眼出血。（2）TVM组常规碘伏消毒外阴、阴道，铺无菌单，金属导尿管导尿，缝合两侧小阴唇与外阴皮肤上，充分暴露术野，双爪钳牵拉宫颈，若子宫肌瘤位于前壁，则于膀胱阴道间隙及膀胱宫颈间隙注入1：2 000稀释肾上腺素做水压分离，于膀胱沟上0.2 cm处半环形切开阴道前壁黏膜层，组织剪紧贴宫颈分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱直到膀胱反折腹膜，再用组织剪分离膀胱阴道间隙，倒“T”形剪开阴道前壁约2～3 cm，上推分离膀胱，可有效地扩大阴道切口，利于子宫外翻和瘤体的取出，剪开膀胱反折腹膜，进入腹腔，用单爪钳或长布巾钳逐次钳夹子宫前壁至阴道口，子宫肌注射稀释垂体后叶素或缩宫素，用手触摸肌瘤位置，切开子宫肌壁至肌瘤组织，布巾钳牵拉子宫肌瘤，同时用肌瘤剥离器或血管钳钝性剔除肌瘤，中弯钳钳夹瘤蔕，“2-0”可吸收线或“7”号丝线给予缝扎，缝合瘤腔同开腹手术，同样用棒球缝合法，利于止血，再用手触摸检查有无残余肌瘤，送入盆腔。温生理盐水冲洗盆腔，“2-0”可吸收线连续缝合宫颈创面利于止血，从两侧开始缝合前后腹膜、宫颈及阴道黏膜至中间，缝合倒“T”形切口，盆腔留置“T”形引流管经阴道引流，碘伏纱布2块填塞阴道，24 h后取出，术后留置导尿管。若为子宫后壁肌瘤，于宫颈直肠间隙注入1：2 000稀释肾上腺素，半环形切开阴道后壁黏膜，组织剪钝性分离宫颈直肠间隙，达直肠子宫反折腹膜，剪开反折腹膜，进入腹腔，因后穹窿较宽，无需做倒“T”形切口，剔除肌瘤同子宫前壁。
5.术后处理：术后24 h心电监护，观察生命体征，常规预防性应用抗生素4 d；肌注缩宫素10 U每日1次，共3 d；引流液每天少于30 ml去掉引流管；术后5 d、1个月分别检查阴道穹窿部愈合情况；术后6～24个月常规行B超复查有无肌瘤复发。
6.统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，对术中肌瘤个数及肌瘤大小的比较采用χ2检验；术中肌瘤位置的比较采用Fisher’s确切概率法；手术时间、术中出血等采用完全随机设计两样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.术中情况：术中发现肌瘤个数、大小及位置，差异无统计学意义，见表2，两组手术均顺利完成。
2.两组围术期情况比较：TVM组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数均少于TAM组，差异有统计学意义；术后最高体温、术后停留置尿管时间、差异无统计学意义；见表3。两组术后病率均为0。
表2 两组术中肌瘤个数、肌瘤大小及肌瘤位置比较［例（%）］
注：两组比较，*P＜0.05
表3 两组围术期情况比较（
±s）
注：两组比较，*P＜0.05
3.随访情况：组织病理学均为子宫平滑肌瘤，玻璃样变、黏液样变、富于细胞性平滑肌瘤分别占15.6%（10／64）、7.8%（5／64）、3.1%（2／64）。术后5 d、1个月行阴道穹窿切口检查，愈合均好，于6～24个月行B超复查未发现残余肌瘤及肌瘤复发。患者月经量多的基本恢复正常，尿频、腰困、下腹不适等症状消失。
讨论
1.两种手术优、缺点：TAM手术是经腹壁切开进入腹腔，可随意扩大切口，视野宽阔，不受肌瘤大小、位置、数目的限制，对合并盆腔粘连也能做到很好的分解，同时可探查腹腔、盆腔，处理附件病变。缺点是腹壁切口大，引起创伤大，使患者康复慢，对肠道干扰增多，并且造成盆腔内粘连严重［4］。TVM手术是经阴道行子宫肌瘤剔除术，该术式利用阴道这一自然腔道进行手术，入路和操作均局限于盆腔最低部位，不需要将肠管和大网膜推开，对腹腔脏器几乎没有干扰；而且手术中宫体翻转可以使子宫动脉自然扭曲，从而有效减少出血，缩短手术时间，与开腹手术相比，具有明显优势［5］。手术全过程在直视下近距离操作，术中医生可以用手触摸检查子宫肌瘤是否遗漏，能有效彻底的剔除病灶，防止复发；术后留置引流，减轻盆腔疼痛，减少术后感染与粘连；该术式创伤小，无需特殊昂贵的设备与器械，便于在基层医院开展；具有术中出血少、对腹腔干扰小，术后疼痛轻、排气时间短、康复快、住院天数短、体表无瘢痕等优点。缺点是TVM手术切口不可以无限扩大，术中视野暴露有限，视野较差，不能处理盆腔所有的病变，对阴道紧缩、盆腔严重粘连、巨大子宫肌瘤均不能实行。两种手术肌瘤剔除后均采用棒球缝合法缝合子宫切口，明显减少了出血。
2.TVM手术要点：（1）术前充分评估子宫的大小、活动度及肌瘤的数量、位置，检查阴道的弹性和容量，排除恶性病变。（2）牵拉宫颈，于膀胱宫颈间隙或宫颈直肠间隙注入稀释肾上腺素，做水压分离的同时可减少术中出血，保证术野清晰。（3）正确选择阴道前或后穹窿切口位置，分离间隙层次清楚，即可顺利打开前或后腹膜反折进入腹腔。（4）前穹窿相对较窄，分离阴道膀胱间隙，倒“T”形剪开阴道前壁粘膜，扩大了手术切口范围，利于手术操作。（5）牵拉子宫用单爪钳或布巾钳或缝“10”号丝线逐次将子宫翻出，一旦子宫从穹窿切口翻出，手术即成功一半，这是手术的关键点。（6）子宫肌层注入垂体后叶素或缩宫素，剔除肌瘤时既减少子宫出血，同时更明确肌瘤突出部位，准确剔除肌瘤。（7）若肌瘤较大，可一边剥离一边将肌瘤切成小块取出，以缩小肌瘤体积，切忌盲目全部挖出肌瘤。（8）尽量选择子宫壁纵切口，以减少子宫两侧及子宫角处来自附件的血管渗出血。（9）术前做好充分阴道灌洗，用保妇康栓消除阴道炎症，避免术中、术后感染。
参考文献
1 丰有吉，沈铿.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005：322.
2 刘新民，万小平.妇科阴道手术学.北京：人民卫生出版社，2009：107.
3 柳晓春，谢庆煌，陈龙，等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37：565-566.
4 朱华.腹式、阴式、腹腔镜子宫肌瘤剔除术临床效果比较.中外医学研究，2012，6：50-51.
5 杨国花.经阴道子宫肌瘤剔除术在临床上应用价值.中外医学研究，2012，6：48-49.