经阴道宫颈剖开取胎术治疗宫颈妊娠32例临床分析

宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内的妊娠，其发病率约1∶18 000［1］，属于异位妊娠中罕见且危险的类型。随着辅助生殖技术的大量开展以及各种宫腔手术的增多，宫颈妊娠的发病率呈上升趋势［2］。宫颈妊娠若未得到早期诊断，或由于误诊而行刮宫术，极易发生致死性阴道大量流血。本研究对32例宫颈妊娠经阴道宫颈剖开取胎的临床疗效进行回顾性分析，现报告如下。

对象与方法

1.对象：2008年1月—2013年6月在本院妇产科住院的宫颈妊娠患者32例，年龄22～43岁，平均（30.1±5.6）岁，孕次1～5次，平均（2.1±0.9）次，产次0～3次，平均（1.3±0.8）次。既往有剖宫产史、人工流产史和采用宫内节育器避孕比例分别为46.9%（15／32）、87.5%（28／32）和15.6%（5／32）。

2.临床表现与检查：停经5～8周、9～12周分别为81.3%（26／32）和 18.8%（6／32）；不规则的阴道流血占75.0%（24／32），其中伴有轻微下腹痛占50.0%（12／24）；32例患者宫颈均有不同程度的膨大、质软，呈紫蓝着色，子宫体大小及硬度正常。尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）均为阳性，血 hCG 823～20 532 U／L；彩色多普勒超声检查提示宫颈妊娠占93.8%（30／32），误诊为宫内早孕占6.3%（2／32），人工流产时发生阴道大量流血，经临床确诊为宫颈妊娠。

3.治疗方法：患者均在充分备血，术前准备同一般阴式手术，经阴道行宫颈剖开取胎术。手术均采用连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。导尿后钳夹宫颈外侧缘牵拉宫颈，用稀释的垂体后叶素10 ml（垂体后叶素6 U＋0.9%氯化钠溶液10 ml）于膀胱宫颈间隙进行水压分离，于阴道前壁的膀胱沟下横形切开阴道黏膜，分离膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织，上推膀胱过腹膜反折2～3 cm后将宫颈向下方牵拉，充分暴露宫颈，沿正中纵行切开宫颈，取出妊娠囊后电凝止血或用1-0可吸收线缝合孕囊附着处出血；检查确认创面无活动性出血后，用1-0可吸收线连续全层缝合宫颈纵行切口，然后关闭腹膜及阴道壁。术后宫腔留置Foley气囊导尿管1根，48～72 h后拔出；阴道内填塞油纱压迫止血，48 h后取出。术后按一般阴式手术后的常规护理，应用抗生素预防感染。

结果

1.围手术期情况：患者均在麻醉生效后15～20 min内找到病灶，并顺利完成手术，手术时间40～75 min，平均（56.3±9.4）min，术中出血量85～130 ml，平均（116.1±5.8）ml，均未发生血肿及宫颈裂伤及尿道、膀胱和直肠损伤。

2.术后随访：患者术后住院时间3～6 d，平均（4.1±1.3）d；监测血 hCG，于术后 4～6周降至正常水平；月经在术后5～7周后复潮。术后2个月随访复查示所有患者宫颈愈合良好，无宫颈粘连及感染发生。

讨论

宫颈妊娠的确切病因目前尚不清楚，许多医源性事件可能会增加宫颈妊娠的发生率，如既往刮宫史、剖宫产史、宫颈手术史、宫内节育器的使用等，会导致子宫内膜受损，阻碍孕卵在宫腔内着床，这是导致宫颈妊娠的重要因素。Yu等［3］认为，宫颈妊娠是因为受精卵运行过快或发育迟缓，具备种植能力时已到达宫颈管所致。此外，子宫畸形、内分泌失调、辅助生殖技术的运用等也是宫颈妊娠的易患因素。

典型的宫颈妊娠诊断并不难，难的是患者临床表现不典型，易误诊，从而延误治疗时机而发生的大出血可危及孕妇生命，故及时早期诊治至关重要。宫颈妊娠的典型临床表现为停经后无痛性阴道流血，流血量一般由少到多，亦可为间歇性阴道大量流血。妇科检查可有宫颈膨大、紫蓝着色。然而由于这些临床表现并无特异性，其诊断一般依靠彩色多普勒超声。几乎所有的宫颈妊娠患者均有超声诊断异常：宫颈膨大及宫颈管内异常回声，宫腔内未见妊娠囊。血清hCG水平升高虽不能用于诊断宫颈妊娠，但对于宫颈妊娠患者，高hCG水平往往提示胚胎活性高、血供丰富，预示在治疗过程中出血风险增高。

宫颈组织主要为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产或误诊刮宫时因宫颈收缩不良、开放的血管不能迅速有效地关闭，而发生不可控制的大出血时，不得不切除子宫，使患者丧失生育能力，甚至危及生命。因此，宫颈妊娠确诊后应尽早结束妊娠。20世纪80年代前全子宫切除是宫颈妊娠的主要治疗手段，目前该法已少用。Kirk等［4］总结2000年以来的文献得出宫颈妊娠的保守治疗成功率为95.6%，仅4.4%的患者需接受全子宫切除术。目前常用的保留生育功能的治疗方案有：（1）甲氨蝶呤局部或全身用药。其治疗周期漫长，且有一定的药物不良反应，对于阴道流血多、妊娠周数大于9周、妊娠组织直径大于5 cm、有胎心搏动或血hCG水平较高的患者，治疗容易失败。（2）选择性动脉栓塞术。已广泛应用于临床，可有效地控制出血，但是治疗费用昂贵，设备要求较高，并有发生感染、子宫缺血坏死、坐骨神经损伤以及膀胱和直肠坏死等并发症［5］。（3）宫腔镜直视下切除手术。在宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位，较完整地将胚胎切除干净，并可对出血部位电凝止血，治疗较彻底；但对于过大的孕囊伴有宫颈明显胀大者，由于血供相对丰富，宫腔镜的操作易导致危及生命的大出血。（4）经腹全子宫切除术。此法使患者丧失了生育功能，创伤大。（5）经阴道宫颈剖开取胎术。此法尤其适用于病灶较大、各种保守治疗困难或失败后的补救措施。本院采用的经阴道宫颈剖开取胎术均取得了良好疗效，一次治愈，并保留了患者的生育能力，具有快速有效、损伤小、手术相对简便易行且不受特殊设备影响、费用较低等优点，具有临床应用价值。

总之，临床医师要提高对宫颈妊娠的认识，掌握宫颈妊娠的处理原则及一般阴式手术的技巧；术前正确评估病变的部位、深度，正确选择剖开部位；因宫颈妊娠病灶处组织质地脆，术中避免过度牵拉、暴力操作导致组织断裂及副损伤发生；在子宫膀胱间隙注射稀释的垂体后叶素有助于减少出血，也使病灶分离更容易且层次更清晰，有助于减少邻近器官的损伤。手术创伤是导致宫颈粘连的主要原因［6］，阴式宫颈剖开术后可能出现宫颈粘连，术后应常规宫腔留置气囊导尿管48～72 h，可有效预防宫腔粘连发生。注意术后感染问题，阴道内操作会增加感染机会；患者长期阴道出血可致其抵抗力下降，易导致逆行感染，因此术前应进行阴道消毒，术中严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。

参考文献

1 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：111.

2 Ginsburg ES，FratesMC，Rein MS，etal.Early diagnosisand treatment of cervical pregnancy in an vitro fertilization program.Fertil Steril，1994，61：966-969.

3 Yu B，Douglas NC，Guarnaccia MM，et al.Uterine artery embolization as adjunctive measure to decrease blood loss prior to evacuating a cervical pregnancy.Arch Gynecol Obstet，2009，279：721-724.

4 Kirk E，Condous G，Haider Z，et al.The conservative management of cervi-Cal ectopic pregnancies.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，27：430-437.

5 王利，卢爱妮.子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠的临床研究.河南外科学杂志，2010，16：70-71.

6 张小霞，邓晓杨，黄燕.宫颈粘连误诊2例分析并复习资料.中国误诊学杂志，2008，8：1391-1392.