足月前胎膜早破（preterm premature rupture of memberane，PPROM）指妊娠满28周，不满37周发生的胎膜早破，是产科常见的并发症，发生率为2.0%～3.5%［1］，单胎妊娠为2% ～4%，双胎妊娠为7%～20%。孕周越小，围产儿预后越差。胎膜早破的原因很多，常见的有生殖道病原微生物上行性感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、部分营养素缺乏及宫颈机能不全等。大约有30%～40%早产是因胎膜早破所致［2］，PPROM围产儿病死率高，是围产领域关注的重要内容，其治疗策略关系到妊娠结局，如何采取恰当的处理措施，改善母儿结局，是产科医生亟待解决的的问题。本文对足月前胎膜早破住院患者190例进行回顾性分析，现报告如下。
对象与方法
1.对象：收集2008年10月—2013年7月本院PPROM患者共 190例，初产妇、经产妇分别为73.7%（140／190）和26.3%（50／190），双胎妊娠、胎位不正、有剖宫产史、文化程度高中以下、孕期未接受产前检查者分别占 5.3%（10／190）、9.5%（18／190）、10.5%（20／190）、46.3%（88／190）和 63.2%（120／190）；根据孕周的不同分孕28～32周组（38例）、32＋1～34周组（82例）和34＋1～36＋6周组（70例），回顾性分析不同孕周选择的不同分娩方式对母婴结局的影响。
2.PPROM诊断标准：参照乐杰主编的《妇产科学》第7版诊断依据。（1）阴道窥器检查。后穹窿见羊水池，内见胎脂样物质，是诊断胎膜早破的直接标准。（2）阴道液pH值测定。羊水pH值为7.0～7.5，若阴道液体pH＞6.5提示胎膜早破可能性大，正确率可达90%。（3）阴道液涂片检查。显微镜下见羊齿植物叶状结晶。（4）羊膜镜检查。可以直视胎膜早破部位和羊水性状。（5）胰岛素生长因子试验阳性。（6）通过定期B超检查羊水量逐渐减少。
3.排除标准：排除胎盘早剥等产前出血、产科并发症、子痫前期、子痫、胎儿畸形、妊娠合并内外科疾病等。
4.治疗方法：（1）一般治疗。绝对卧床休息，保持外阴清洁，定时的会阴消毒。（2）完善相关检查，及早发现胎儿宫内窘迫的先兆。观察羊水的性状、量和气味，测体温、脉搏、胎心，B超监测胎儿宫内状况，每2天监测血常规、尿常规、C反应蛋白。（3）根据不同的孕周选择不同的处理方式，最大可能提高围生儿的存活率。对有剖宫产史、胎位不正出现早产临产、胎儿宫内窘迫、宫内感染、继发性羊水过少的患者予以剖宫产分娩，其他经阴道分娩。产前加强监护（对于大于32周的患者，每天予以胎心监护，了解胎儿宫内储备状况）、促胎肺成熟（对于小于34周的患者，给予地塞米松5 mg每12 h肌肉注射1次，注射4次，促胎肺成熟）、抑制宫缩（硫酸镁抑制宫缩治疗，尽量延长孕周）和抗生素预防感染（破膜12 h以上给予预防感染处理，有明确生殖道感染的立即根据药敏试验给予敏感抗生素治疗，减少新生儿围生期并发症）。
5.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
28～32周组剖宫产新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病（neonatal hypoxic ischemic encephalopathy，NIE）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH），新生儿呼吸窘迫综合症（neonatal respiratory distress syndromee，RDS）的发生率与阴道分娩比较，32＋1～34周组剖宫产的新生儿窒息率与死亡率与阴道分娩比较，差异均有统计学意义，见表1。随着破膜时间越长，绒毛膜羊膜炎、产褥感染、新生儿感染及剖宫产分娩的发生率越高。见表2。
表1 三组不同分娩方式对早产儿结局的影响比［例（%）］
注：与同组阴道分娩比较，*P＜0.05
表2 破膜时间对母婴结局的影响［例（%）］
注：不同破膜时间比较，*P＜0.05
讨论
早产作为一个全球性的产科问题，其发生率一直处于较高水平，且呈上升趋势［3］，目前美国的早产率达12.7%，在中国早产发生率已高达10%左右，且 30% ～40%的早产是因 PPROM所致。PPROM一直以来都侧重于短期新生儿结局，包括存活率和IVH，对于不同孕周发生的PPROM终止妊娠的时机不同，分娩方式不同及破膜时间长短不同，其围生儿的结局不同。孕周越小，体重越轻，早产儿RDS、窒息、死亡、IVH的发生率越高。未足月胎膜早破与早产几乎一起出现，其远期的神经发育结果与早产密不可分。神经发育异常的患病率与胎龄呈负相关；随着分娩时胎龄的降低，患有明显残疾的可能性随之增加。围生儿的预后与胎膜早破的孕周密切相关［4］，本文显示，28～32周组阴道分娩新生儿窒息、NIE、IVH、RDS的发生率高于剖宫产分娩，32＋1～34周组阴道分娩的新生儿窒息率与死亡率亦高于剖宫产分娩。随着孕周的增加，新生儿体重增加，新生儿窒息、RDS、窒息、死亡、IVH的发生率降低，相应的改善了新生儿的预后。
目前对于PPROM的治疗策略一直都是在努力减少早产的未成熟和改善预后，剖宫产分娩的新生儿窒息、NIE、IVH、RDS与阴道分娩比较，差异有统计学意义。说明对于32＋1～34周的早产儿由于胎儿不成熟及继发性的羊水过少对宫缩的耐受性较差及其缓解宫缩对胎儿压力的作用消失，在阴道分娩中容易发生新生儿窒息，一定程度上增加了围产儿的死亡率，可以适当放宽剖宫产术指征；对于34周以上的早产儿接近于足月新生儿，可以根据产科指征选择分娩方式。同时，破膜时间越长孕妇产褥期感染及绒毛膜羊膜炎发生率越高。本文显示，由于延长了孕周，早产儿的孕龄增加了，体重亦相应的增加，减少了由于胎儿发育不成熟及其所致后果的风险。但随着破膜时间的延长，绒毛膜羊膜炎、产褥感染及新生儿感染的发生率越高。同时增加了手术产率。目前，对于PPROM的策略仍是以期待疗法为主要目标，在患者无临床明显的宫内感染或胎儿状况不良的前提下延长孕周，在无孕妇及胎儿的禁忌证的足月前胎膜早破最好能保守治疗到妊娠满34周。未足月胎膜早破保守治疗过程中应用抗生素，可预防母体及新生儿感染和胎龄依赖性疾病的宫内感染，减少绒毛膜羊膜炎的发生。
参考文献
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