宫内节育器（intrauterine device，IUD）避孕法具有经济有效、简便安全、长效可逆和不影响性生活等优点［1］，是中国育龄妇女使用最普遍的避孕方法，占总避孕节育措施的50%［2］。放置IUD手术简单，但因剖宫产后子宫位置、大小、形态等变化，极易发生子宫穿孔、IUD异位、带器妊娠等并发症；IUD放置不到位，可引起出血、疼痛、白带异常等副反应。为预防并发症，减少副反应，提高剖宫产后宫内节育器的续用率，采用超声引导下，根据子宫大小、形态，选择放置IUD，并进行随访观察，现报告如下。
对象与方法
一、对象：2011年11月—2012年11月来本中心自愿放置宫内节育器且只以其作为唯一避孕措施的育龄妇女321例，均为剖宫产术后半年以上，经术前检查符合手术指征。患者年龄20～42岁，平均（28.0±5.0）岁；孕次1～4次，平均（1.0±0.3）次；产次1～2次，平均（1.0±0.1）次；距离剖宫产手术时间6个月～7年，横切口和纵切口分别为91.3%（293／321）和 8.7%（28／321）。无痛经史和从未使用过 IUD者分别为 86.6% （278／321）和 90.0%（289／321）。
二、方法
1.仪器：使用意大利百胜ESAOTE-MyLab20plus彩色超声诊断仪，腹部探头频率2.5～6.6 MHz。IUD放置类型结合受术者病史、妇检情况、子宫大小作知情选择。
2.术前检查：（1）腹部B超检查：受术者膀胱适度充盈，探头置于下腹部做纵横及斜切面扫描，多切面观察子宫大小、形态、位置、曲度，子宫前壁尤其中下段及子宫附件情况，测量子宫长径、横径、前后径及宫底肌层厚度、宫颈长度并记录。B超检查子宫底部在膀胱充盈时未能显示膀胱后方，子宫下段随膀胱充盈被向上牵拉变长，局部浆膜层增厚、模糊、回声增强或有子宫位置偏移者，考虑存在粘连［3］。（2）妇科检查：通过阴道双合诊检查扪清子宫大小、形状、位置、软硬度和活动度，表面是否光滑及有无压痛，触摸双侧子宫附件有无肿块、增厚或压痛。结合B超检查结果，判断是否存在粘连。
3.放置方法：受术者月经干净3～7 d，签署知情同意书，统一操作方法及观测指标。放置方法按《妇产科学》第7版常规操作［4］，术中探针测量宫腔深度时，超声引导探至宫底中央部位；根据超声测量的子宫长径、横径，选择IUD；放置IUD时，超声引导将IUD顺着子宫长轴缓慢推入宫腔，直到IUD顶端距离宫底浆膜层的距离（S-S距离）＜2.0 cm［5］到达宫底后取出放置器。术后1、3、6、12个月进行症状询问、妇科检查和B超随访，登记出血、疼痛、IUD下移、异位、带器妊娠等异常情况并统计。
4.放置指标：术中子宫横径较长者（子宫横径40.1～55.8 mm，长径51.3～60.2 mm）放置安宫或芙蓉环，长径较长者（子宫横径33.7～41.8 mm，长径61.1～82.2mm）放置TCU220，子宫狭长者（子宫横径24.3～33.8 mm，长径41.1～52.2 mm）放置宫型或元宫环，子宫略呈球形者（子宫横径33.3～41.7 mm，长径52.1～61.1 mm）放置花式环。
结果
1.术前检查结果：子宫后倾前屈、后倾后屈、前倾前屈、前倾后屈、前位、后位和中位分别为4.7%（15／321）、2.5%（8／321），6.5%（21／321）、2.5%（8／321）、31.2%（100／321）、37.4%（120／321）和15.3%（49／321）；子宫腹壁粘连占6.5%（21／321）。子宫底厚度7～16 mm，平均（12.1±1.4）mm，宫颈长32～59 mm，平均（43.2±2.3）mm。
2.术中放置IUD结果：术中置器困难、宫颈暴露困难分别为21.2%（68／321）和19.9%（64／321）。术中置器困难包括腹壁粘连（21例）；前倾后屈（8例）；宫颈狭长（11例）；宫颈小 IUD通过困难（10例）；宫腔过大，探针探测宫腔深度达90～110 mm，且探测时通道多曲折，有明显狭窄（18例）。宫颈暴露困难包括腹壁粘连（19例）、后倾前屈（15例）、后倾后屈（8例）、前倾前屈（9例）和肥胖（13例）。子宫腔深度60～110 mm，平均（84.1±8.6）mm，IUD顶端距子宫底浆膜层的距离（S-S）为8～20 mm，平均（12.0±1.3）mm，无穿孔等异常情况发生。
3.术中根据超声测量子宫径线选择IUD种类结果：术中子宫横径较长者随机放置安宫和芙蓉环，其子宫横径明显大于其他组；子宫长径较长者，放置TCU220环，其子宫长径明显大于其他组；子宫略呈球形者放置花式环，安宫组的子宫横径、TCU220的子宫长径以及花式环组的子宫纵横径与元宫组相比，差异均有统计学意义（表1）。
表1 术中各种节育器与子宫径线对照［n＝321］
4.随访结果：321例放置IUD术后12个月脱落、带器妊娠、因症取出、月经改变（经期延长、经量增多）、不规则出血、腰痛、腹痛、白带增多分别为2.5% （8／321）、0.6% （2／321）、0.9% （3／321）、8.1%（26／321）、3.1%（10／321）、0.9%（3／321）、1.6%（5／321）、1.6%（5／321），均无感染，续用率96.0%。宫型、元宫、花式、安宫、芙蓉、TCU220节育器的脱落率分别为 3.3%（6／181）、1.9%（2／106）、0、0、0和0；带器妊娠率分别为 0.6%（1／181）、0、0、0、0和 16.7%（1／6）；因症取出率 1.1%（2／181）、0、0、0、0和 16.7%（1／6）；宫型脱落率最高，TCU220带器妊娠率、因症取出率最高，元宫疼痛、出血症状最轻，花式、安宫和芙蓉续用率100%。各组差异均无统计学意义。IUD脱落以部分脱落为主（87.5%），脱落率在术后12个月最高，1个月最低（表2）。术中宫颈暴露及置器困难与术后脱落率无线性关系。
讨论
剖宫产后子宫形态、位置常有不同程度的改变［6］，子宫与腹壁粘连［7］、手术瘢痕给术后操作带来了困难和危险［8］。超声因其实时、操作简便、快捷、易普及等优点已经成为应用广泛的影像学引导方法［9］。本文将超声应用于剖宫产后子宫放置IUD术前检查、术中引导和术后随访。术前检出的21例子宫腹壁粘连，52例屈位子宫，在术中均出现不同程度的宫颈暴露和放置IUD困难，其原因主要是由于剖宫产术造成的宫体与腹壁粘连导致宫颈升入盆腔，或者子宫极度倾屈，宫颈狭长、宫腔过深所致。术中采用耻骨联合上腹壁加压暴露宫颈、小号宫颈扩张器扩张宫颈和超声引导逐渐推进的方法保证了手术的成功。在超声实时引导下根据子宫纵横径，个性化选择节育器，并确保将IUD顶端置入距离宫底浆膜层＜20 mm的区域，减少了IUD不良反应的危险因素［10］，减轻了育龄妇女的痛苦，提高了IUD的续用率［11-12］。子宫狭长者选择形状与子宫相似的元宫和宫型IUD，元宫IUD因其支撑力好，弹性适中，且含消炎痛成分较高，疼痛出血症状较轻。宫型IUD因缺乏支撑力易于下移脱落。TCU220身长适于长径较长的子宫，但因其两臂通过宫颈后回弹不到位易导致带器妊娠和出血。花式整体呈“Y”型，双臂开放，适于子宫纵横径比小略呈球形者，安宫和芙蓉IUD横臂稍长适于子宫横径长者，此三种IUD避孕效果好，但使用后月经量多，经期延长，一般对症处理后可改善。剖宫产后放置IUD脱落以部分脱落为主，脱落率在12个月时最高，1个月时最低，这可能是由于置器时能够将节育器一次性放到位，减轻了对宫腔的刺激，减少了近期脱落，随着哺乳结束，子宫发生变化，脱落率随之增高。
表2 放置节育器术后随访结果［n＝321，例（%）］
剖宫产后放置宫内节育器，在术前进行超声检查，可以帮助手术医生了解子宫位置、形态、大小、粘连等情况；术中超声引导可以避免子宫穿孔等并发症，确保IUD放置于宫底，并根据不同的具体情况选择合适的IUD；术后超声随访可敏感准确的显示IUD位置、形态，较早发现术后并发症［13］，还可以了解置器子宫的大小、有无妊娠及子宫有无异常病变等，提高IUD的避孕效果和续用率，具有重要的临床意义。
参考文献
1 唐艳，徐克惠，钟兰萍.宫内节育器并发症临床分析.中华妇幼临床医学杂志，2010，6：47-49.
2 张亦心，杜丽荣，张丽，等.宫内节育器200例取出原因分析.现代中西医结合杂志，2013，22：1160-1162.
3 祝莉，苏光明，高海港，等.超声在剖宫产术后子宫与前腹壁粘连中的诊断价值.临床军医杂志，2011，39：772-773.
4 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：366.
5 刘欣苗.宫内节育器异位49例分析.求医问药，2012，10：192-193.
6 吴晓彬，黎明，魏远珍.剖宫产子宫放置宫内节育器位置异常的三维超声成像研究.中国临床医学影像杂志，2013，7：520-522.
7 鲁东红，石一复.剖宫产后的妇科问题.国际妇产科学杂志，2011，38：79-81.
8 胡丽燕，杜秀萍，李兆艾.剖宫产术中即时放置宫内节育器的安全性及有效性分析.中国药物与临床，2013，13：1222-1224.
9 金花玉，刘晶玉，邹洪达，等.实时三维彩色多普勒超声引导在清宫术中的应用.齐齐哈尔医学院学报，2011，32：32-33.
10 张丽娜，席志梅，宋洁，等.803例城乡育龄妇女宫内节育器不良反应及影响因素分析.中国妇幼保健，2013，3：479-481.
11 王君红.宫内节育器放置术后3个月内的B超检查不容忽视.中国医药指南，2013，9：540.
12 王维东，孙道龙.育龄妇女使用宫内节育器副作用的发生情况分析.中国计划生育学杂志，2010，174：168-169.
13 王婷.探讨超声检查在宫内节育器放置术后的随访价值.现代诊断与治疗，2012，23：1434.