子宫输卵管造影术（hysterosalpinggraphy，HSG）是临床上采用的简便、直观、价廉且较为可靠的一种子宫、输卵管检查方法。目前多采用双腔气囊管经宫颈置管后，其中一管注入空气形成气囊固定导管，另一管推注水溶性碘造影剂（76%泛影葡胺），在X线透视下观察造影剂在两侧输卵管及盆腔的显影情况并摄片。它能准确判断子宫腔形态和输卵管是否通畅及梗阻部位，其损伤小，准确率达80%，对协助诊断不孕症具有重要意义［1］。但在HSG术中和术后患者可发生下腹胀痛、恶心呕吐、心悸、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱，甚至血压下降、休克等不良反应。为了减轻患者的痛苦，本研究在HSG术前应用双氯芬酸钠栓取得了较好效果，现报道如下。
对象与方法
1.对象：2012年3月—2012年8月在华中科技大学同济医学院附属荆州医院生殖中心行HSG的患者428例，年龄 21～43岁，平均（26.5±3.2）岁。428例患者按随机数字表法分为阿托品组及双氯芬酸钠栓组，每组214例。两组年龄、文化程度、不孕年限、孕产史、不孕相关病史等一般资料比较，差异均无统计学意义。
2.HSG术前准备：HSG均按常规步骤施术［1］，固定专人操作。（1）HSG时间选择。月经干净后5～7 d（月经干净后过早行HSG，子宫内膜尚未完全修复，易发生静脉回流），术前3 d禁性生活。（2）器械及物品准备。数字胃肠机（德国SIEMENS Iconos R200 AXIOM），12B双腔子宫造影管，5 ml及20 ml规格的一次性注射器，专用子宫输卵管造影包，76%泛影葡胺（20 ml），0.5%碘伏等，检查室内配备氧气、急救车等抢救设施。（3）其他准备：碘过敏试验阴性，排除生殖道炎症及严重的全身性疾病。（4）给药。阿托品组术前0.5 h肌内注射阿托品0.5 mg；双氯芬酸钠栓组术前0.5 h双氯芬酸钠栓1枚（50 mg）前段润滑后塞入肛门2～3 cm。
3.HSG操作方法：向患者讲述手术过程，并进行心理疏导，以减轻患者的紧张、恐惧心理。嘱患者排空大、小便后，仰卧于数字胃肠机床尾，取膀胱截石位，常规妇科消毒后置管，双腔气囊管插入宫颈（超过宫颈内口）后注入3～4 ml空气形成气囊，将导管固定，然后缓慢注入76%泛影葡胺5～20 ml，在X线透视监视下观察造影剂在两侧输卵管及盆腔的显影情况摄片记录后，松解气囊撤出导管。20 min后摄盆腔弥散相，观察造影剂在腹腔弥散情况，了解输卵管是否通畅，结束造影。嘱患者休息30 min后，无任何身体不适方可离开。HSG术后2周禁性生活及盆浴，并行抗生素预防感染，若腹痛、阴道出血超过1周或出血量多于月经量等异常情况应入院就诊。
4.评价指标：由专人评估及记录。（1）患者镇痛效果评价。按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果［2］。0级为腰腹酸胀，稍有不适；Ⅰ级为轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级为酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ级为剧烈疼痛，不能忍受，喊叫、烦躁不安。0级和Ⅰ级为镇痛有效，Ⅱ级和Ⅲ级为镇痛无效。（2）手术时间。自外阴消毒至撤出导管止。（3）是否出现人工流产综合征。患者术中或术后出现恶心、出汗，血压下降，心率下降，面色苍白，头晕，胸闷任一种及以上表现者即评为出现人工流产综合征。
5.统计学处理：采用Epidata软件建立数据库，采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.检查时间和人工流产综合征发生率比较：阿托品组与双氯芬酸钠栓组HSG检查时间分别为（5.4±1.8）min和（5.4±1.9）min，人工流产综合征发生比例分别为 12.6%（27／214）和 11.7%（25／214），差异均无统计学意义。
2.疼痛程度比：阿托品组与双氯芬酸钠栓组HSG术中疼痛程度比例比较，差异无统计学意义；见表1
表1 两组HSG术中疼痛程度比较［例（%）］
讨论
输卵管因素是造成女性不孕最常见的一种，约占女性不孕的1／2［3］。HSG是目前诊断输卵管通畅性的最基本、最常见的方法，且具有一定的治疗作用［4］，简便易行，是目前临床应用较为广泛的输卵管畅通检查方法。由于子宫具有丰富的神经支配，这些神经主要是交感神经和副交感神经及向心传导的感觉神经，且大部分位于宫颈，这些解剖学特点使得在行HSG宫腔置管时，对宫颈的刺激以及双腔气囊管气囊、推注造影剂对宫腔壁机械性的压迫刺激易引起迷走神经兴奋而出现人工流产综合征［5］。阿托品做为抗胆碱类药，能有效阻断M受体，降低迷走神经的兴奋性，松弛子宫、宫颈和输卵管平滑肌，解除输卵管痉挛，减少造影剂的回流，有效减少不良反应。目前是临床HSG术前肌肉注射用药［1］。但其口干、视力模糊、面部潮红、心率加快、排尿困难等抗胆碱样副作用较多［6］。双氯芬酸钠是一种非甾体强效抗炎、解热、镇痛、抗风湿药［7］，具有镇痛效果强、副反应小，无蓄积性的特点。它主要作用于与疼痛相关的特异性受体，能抑制中枢和外周环氧化酶，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而阻断前列腺素的合成，减轻外周神经对伤害性刺激的敏感性，从而达到良好的镇痛效果，可用于妇科侵入性诊疗的镇痛。同时还发现双氯芬酸钠具有软化宫颈、降低迷走神经兴奋性，缓解和消除疼痛，可有效地预防和减少人工流产综合征的发生［8-10］，并在一定程度上减轻患者的焦虑状态［11］。
本研究显示，两组HSG检查时间、疼痛程度及人工流产综合征发生率比较，差异均无统计学意义。两组患者用药后，阿托品组患者常诉口渴、面部发热，心率加快等（本研究未将药物副作用列入观察指标，故未详细统计），双氯芬酸钠栓组患者未诉任何不适。以上提示双氯芬酸钠栓在手术时间、镇痛效果、预防人工流产综合征可等同阿托品的功效，且无不良反应。
双氯芬酸钠栓直肠给药可直接通过黏膜吸收而不通过肝脏进入体循环，避免了阿托品肌内注射的首过代谢及胃肠不良反应，吸收迅速而完全，在短时间内即可达到血药浓度，具有起效快（有报道双氯芬酸钠栓直肠给药后镇痛起效最快7min，最慢2 h，平均25 min［12］）、镇痛效果强。只需向患者介绍双氯芬酸钠栓的药物原理、安全性，使用方法及注意事项，患者即可在医嘱时间自己给药。但使用阿托品肌内注射者，不但有药物副作用，还有注射的痛苦，而且还需排队候诊注射，门诊患者多时不一定能在要求时间内注射，从而影响药物作用效果。
综上所述，双氯芬酸钠栓以其固有的特性，在HSG患者中应用镇痛效果好，并在一定程度上减轻患者的焦虑状态。用药操作更简便、快捷，且经济、安全，无毒副作用，双氯芬酸钠栓的应用极大的方便了患者，也相对减少了护理人员的工作量，是HSG检查中安全有效的镇痛药物，值得临床推广应用。
参考文献
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