瘢痕子宫中央性前置胎盘伴植入剖宫产术后死亡1例

临床资料

患者，女，25岁，G2P1，因“剖宫产术后 2＋年，停经38＋5周，胎死宫内，合并中央性前置胎盘，要求终止妊娠”于2012年10月11日入院。G5P1，人工流产术3次，2010年1月5日在当地县医院行剖宫产术，术后恶露1余月，平素月经规律，末次月经2012年1月13日，预产期2012年10月20日。孕早、中、晚期均在当地医院产检，B超示为宫内孕，单活胎；胎心、胎动一直正常；无阴道流血、流液。入院前2 d，自感胎动消失，当地B超示：孕足月，胎死宫内，并中央性前置胎盘。入院检查：T 36.7℃，P 80次／分，R 20次／分，BP 120／70 mmHg，心肺无异常，腹软膨隆，下腹部见一长约10 cm手术瘢痕，无压痛、反跳痛；产科情况：腹围99 cm，宫高32 cm，胎位LOA，无胎心，无宫缩；内窥镜检查：宫颈轻度糜烂，宫口闭，无活动出血。入院后血常规：Hb 110 g／L，WBC 12.3×109／L，N 0.70，PLT 120×109／L；肝、肾功及凝血四项正常；血型 A型；超声示：胎儿大小约3 400 g，羊水在正常范围，无胎心，中央性前置胎盘。入院诊断：（1）妊娠 38＋5周，LOA？G5P1；（2）中央性前置胎盘；（3）胎死宫内；（4）瘢痕子宫。入院第2天在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中见部分肠管、大网膜与子宫前壁盆腔粘连严重，子宫前壁下段可见血管怒张，于原瘢痕处取子宫下段切口，此时创面出血汹涌，出血量达 800 ml，血压降至 80／60 mmHg，心率110次／分。立即改为全身麻醉插管成功，准备输血，继续切开子宫，见胎盘组织涌出，创面大量出血，穿过胎盘进入宫腔，取出死胎及部分胎盘，此时出血量达4 000 m l，术中诊断为中央性前置胎盘并植入。立即加压输入悬浮红细胞5 U，新鲜冰冻血浆500 ml，此时患者血压50／30 mmHg，心率45～55次／分，产妇全身出现瘀斑。血常规：Hb 81 g／L，WBC 12.9×109／L，N 0.80，PLT 100×109／L；凝血时间延长，3P阳性，不排除弥散性血管内凝血，患者生命体征不平稳，拟行子宫次全切除，但胎盘附着面出血仍然汹涌，止血极其困难，此时出血量达6 500 ml，最终抢救无效死亡。

讨论

1.死亡原因分析：直接原因是患者全身多脏器功能衰竭；间接原因为术中大出血。患者既往人工流产3次，剖宫产1次，盆腔粘连严重，血管丰富，中央性前置胎盘并胎盘植入，手术操作难度大，术中出血汹涌，病情发展迅速，最终因产后大出血致失血性休克，死亡。

2.经验教训：（1）对病情评估不充分，术前准备不充分。术前未估计到胎盘植入，未做好栓塞准备；术前未估计到盆腔粘连的问题，一旦发生大出血术野不清楚，解剖结构不清楚，不能有效止血；如果胎盘植入膀胱，应请泌尿科会诊；患者病情复杂，系瘢痕子宫合并妊娠，胎死宫内，中央性前置胎盘，孕足月，孕期又无阴道流血情况，不排除胎盘植入的可能，胎死宫内，对患者凝血功能产生影响，有随时发生弥散性血管内凝血的可能［1］；引产方式的选择未进行系统分析及全面讨论，瘢痕子宫，胎死宫内，可以不用考虑药物对胎儿的影响，可考虑先行介入治疗，即在术前阻断子宫动静脉上行支［2］，这样剖宫产术中的子宫血流会明显减少，可提高手术成功率。（2）术中抢救措施不到位。失血量估计不足，不能及时输血及血制品以纠正休克；止血方法不到位，胎盘娩出后创面出血可采用结扎、动脉结扎、局部压迫等方法［3］，若基层医院无充分的抢救措施，应尽早切除子宫以挽救生命。（3）麻醉方式评估不充分。因患者为瘢痕子宫，胎死宫内，不用考虑药物对胎儿的影响，麻醉方式可直接采取全身麻醉插管，一旦突发大出血，可为成功手术赢得时间。（4）术中对出血估计有偏差。术中切口子宫下段时，患者生命体征即不稳定，出现休克性血压，此时应立即输血。（5）患者病情发展迅速，出血量大，若输血、输液仍不能稳住生命体征，可行子宫次全切除术。

参考文献

1 曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：145.

2 段涛，丰有吉，狄文，主译.威廉姆斯产科学.第21版.济南：山东科学技术出版社，2001：546.

3 乐杰，主编.妇产科学.第7版.北京：人民出版社，2010：271.