对胎心监护意义的新认识

胎心监护是胎儿宫内监护手段的一种，能实时反映胎儿生物物理活动情况［1］，在第二产程中尤为重要。临床上运用最多的是胎心率电子监护，描述曲线记录胎心基线率、基线率变异性及周期性胎心率变化。连续胎心监护作为临产时监护手段已广泛应用于临床［2］。研究显示，胎心监测是一种最常用和最敏感有效的胎儿宫内状况的监测方法［3］，特别是对于妊娠晚期来说，有效的胎儿电子监护能及时的发现胎儿宫内窘迫，通过积极有效的干预，可使新生儿窒息等各种并发症的发生率和死亡率明显降低［4］。胎心率受胎儿中枢神经系统的调节，胎动时伴随着胎心率的加速，是循环系统对胎动的一种反应。一般认为胎动刺激通过延髓循环中枢等中枢神经系统径路，引起胎心率加速，所以胎心监护实际上也是关于胎儿中枢神经系统对心脏调节功能的一种监测［5］。以此对胎儿中枢神经系统的健康状况进行正确的反应，用来评估胎儿是否存在宫内缺氧情况及其严重程度，并根据具体情况采取安全、有效的治疗措施。

一、胎心监护的时机与指征

美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建议，应在妊娠32～34周启动胎儿监护；高危孕妇应提前至26～28周开始胎儿监护［6］。ACOG建议胎心监护应该主要应用于患有某些疾病的高危妊娠妇女，如未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、妊娠合并心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、糖尿病、高血压合并妊娠、妊娠期高血压疾病、羊水量异常、胎儿生长受限、多胎妊娠、过期妊娠、严重的同种免疫性疾病、胎动减少和死胎史等［7］。研究表明，对于低危孕妇，分娩时应用间断胎心监护（间断多普勒测量胎心率），对妊娠结局的影响与持续胎心监护并无差别［8］。但是，间断胎心监护需要相应的技术设备及护士与患者一对一地进行［9］，增加了医疗纠纷的发生率。尽管持续胎心监护可能会降低产妇舒适度，影响产程进展［10］，但对于高危孕妇，分娩时仍建议应用持续胎心监护。

根据孕妇是否存在高危因素及胎心监护结果，一般每周行胎心监护1～2次即可。如果孕妇存在肝内胆汁淤积症、过期妊娠、中重度妊娠期高血压疾病、死胎史等高危因素，应每周至少监护2次，如果胎心监护存在异常，应持续监护至分娩结束［11］。

二、胎心监护曲线结果分析

胎心监护曲线尚缺乏统一的分析标准。1997年美国国家儿童健康和人类发展研究院（The National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）制订了胎心监护曲线的分析标准，并在2002年被ACOG采用，2008年NICHD、ACOG及母胎医学学会对其进一步修订。对于该标准的学习，可结合高级产科生命支持课程［12］提出的便于记忆的短语“DR C BRA V A D O”系统地理解。包括临床关注的母婴危险因素，DR为determine risk（确定有无危险），C为contractions（宫缩），BRA为 baseline rate（基线心率），V为variability（变异），A为 accelerations（胎心加快），D为decelerations（胎心减慢），O为 overall assessment（全面评估）。

1.高危因素：对胎心监护曲线分析前，首先应确定胎儿是否存在高危因素及其程度（低、中、高）。一般而言，一个足月、低危的胎儿，比存在高危因素（先兆早产、生长受限等）的胎儿更具有储备能力，存在高危因素的胎儿在分娩过程中发生胎儿窘迫等的风险更高。

2.宫缩：一般通过腹璧压力传感器测定宫缩强度，也可通过子宫内压导管装置测定。如果有必要，根据宫缩发生的频率可将其分为正常（观察至少30 min，平均每10分钟≤5次）、过强（观察至少 30 min，平均每 10分钟 ＞5次）［13］。宫缩曲线的观察在判断减速的类型方面不可或缺。

3.胎心率基线：胎心率基线的正常范围为110～160次／分钟。胎心率＜110次／分钟或＞160次／分钟，持续10 min以上，称为胎心过缓或胎心过速。胎心过缓可见于过期妊娠、枕横位、胎儿先天性心脏病或心肌传导功能缺陷时，还可见于孕妇低体温、低血糖、甲状腺功能减退、服用β受体阻滞剂等情况时，往往不会突然发生，一般不需要紧急干预［14］。而胎心过速常与孕妇发热、感染，胎儿贫血或缺氧、甲状腺功能亢进、胎儿快速型心率失常有关，或为使用交感神经激动剂（特布他林、利托君）、副交感神经阻滞剂（阿托品、酚噻嗪类）所致［15］。

4.基线变异：胎心率基线变异是附加在胎心率基线上的细微变化，为胎儿中枢神经系统、交感、副交感神经及胎儿心脏传导系统协调运动的综合表现［15］，包括摆动的幅度和摆动频率。正常为1 min至少6次变异，摆动幅度为6～25次／分钟。临床上根据其振幅分为4型，包括（1）变异消失（无变异）；（2）微小变异（基线变异可见，但幅度≤5次／分钟）；（3）中度变异（变异幅度≥6次／分钟，但≤25次／分钟）；（4）显著变异（变异幅度＞25次／分钟）。胎心率基线变异减少或消失，常见于胎儿睡眠或者孕妇使用硫酸镁、阿托品、麻醉药、镇痛药等药物，亦可见于某些疾病合并妊娠时，如呼吸暂停综合征［9］。若基线变异消失同时伴有变异减速或晚期减速，如果不及时处理，则会增加胎儿酸中毒的风险［16］。

正弦型曲线是在无胎动反应的基础上，基线心率保持在正常范围内并呈现极度规律的周期性正弦型摆动，多见于胎儿溶血性疾病、重度贫血（母胎输血综合征）。是一种少见的圆滑波状胎心监护曲线，其特点为波动幅度为10次／分钟，有3～5个周期，持续时间至少20 min［17］。正弦型胎心曲线的出现往往提示胎儿有严重的贫血及缺氧［18］，需要快速及时的处理。类似的曲线还可见于孕妇使用麻醉药或镇痛药时，但持续时间通常≤10 min，无需特殊处理［16］。

5.加速：突然的加速通常伴随着胎动或胎儿受到刺激。至妊娠32周后，几乎所有正常胎儿都会出现每小时15～40次的胎心率自发加速。正常为幅度＞15次／分钟，持续15 s以上，反映胎儿宫内情况良好。孕32周前加速正常为幅度＞10次／分钟，持续10 s以上。延长加速指持续时间≥2 min、≤10 min。胎儿处于睡眠状态、某些药物（麻醉药、硫酸镁、阿托品）干预、早产或胎儿酸中毒等，均可引起胎心加速的频率降低和幅度减小。在这种情况下，胎儿声振刺激或胎儿头皮刺激，通常可以引发胎心率加速，若刺激后不出现加速，则应考虑胎儿存在缺氧的可能。

6.减速：指随宫缩出现的胎心率减慢，分为多发（20 min内减速伴随至少一半的宫缩）及间断发生（20 min内减速伴随一半以下的宫缩）［17］。根据其与宫缩的关系，可以分为3类，包括早期减速、变异减速、晚期减速。（1）早期减速的特点是胎心率曲线的下降起点与宫缩曲线的上升起点一致，胎心曲线的低谷与宫缩曲线的波峰一致，下降幅度通常＜50次／分钟，子宫收缩后很快恢复正常。早期减速的出现，通常为脐带及胎头受压引起脑血流量一过性减少所致，为无害性，但要注意发展趋势，必要时采取措施防止恶化。（2）变异减速的特点是形状、下降幅度、持续时间与宫缩无明显关系，下降快且幅度大（至少15次／分钟），持续时间在15 s～2 min，恢复快，胎心率基线变异良好，且在宫缩的起点和终点存在胎心加速［17］。在第二产程的发生率为50%～80%，通常与脐带受压、脐带闭塞发生的频度有关，为胎儿提供了一种适应性的生理机制，这种适应性能使绝大多数胎儿对缺氧有一定的代偿，一过性脐带受压是发生呼吸性酸中毒最常见的因素，呼吸性酸中毒不代表存在对胎儿的潜在损害。反复、严重的变异减速提示胎儿持续低氧血症、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，可进一步发展为代谢性酸中毒，最终导致胎儿死亡［13］。建议解除仰卧位综合征，尽量结束分娩，力争获得高Apgar评分儿。（3）晚期减速的特点是胎心率下降起点、波谷及恢复常落后于宫缩上升起点、波峰及恢复，下降幅度＜50次／分钟，恢复所需时间长。晚期减速是子宫胎盘供血不足导致缺氧而影响胎心率的表现，缺氧状态下的胎儿各种重要脏器受到不同程度的损害，导致器质性变化，建议立即终止妊娠。（4）延迟减速的特点是下降幅度＞15次／分钟，持续时间 ＞2 min，但 ＜10 min［12］，通常发生于脐带受压，孕妇仰卧性低血压或麻醉引起的母体低血压，过强宫缩，阴道检查或胎头下降迅速，迷走神经兴奋暂时优势有关，一般与缺氧无关［18］。去除诱因后，如立即翻身，刺激胎动，常可恢复。但同时也应结合实际曲线图形及胎心率的其他特点，进行处理。

胎心监护作为分娩时的一种管理工具，用以提高分娩期管理效率，降低新生儿窒息率。需要注意的是，胎心监护曲线只能反映目前胎儿是否有缺氧或酸中毒［19］，并不能预测新生儿脑瘫的风险［20］，随着孕周、环境、胎儿及孕妇情况的变化，胎心监护曲线的表现可以在3种类型中来回变化［21］。因此，必须强调胎心监护的动态监护意义并结合多项观察指标综合判断，出现伴有基线变异的反复可变减速、延迟减速、显著的胎心率变异、晚期减速，予吸氧、改变体位、指导产妇屏气用力，协助胎儿尽快娩出。持续的胎儿心动过缓、伴基线变异的减小或消失，或伴随可变减速或晚期减速的持续心动过速，正弦型曲线与新生儿窒息率相关，一旦出现需立即采取措施，结束分娩。

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