育龄妇女盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题，主要包括盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)和尿失禁(urinary incontinence，UI)两大类，其发病与妊娠和分娩有较大关系[1]。妊娠期间盆底发生的解剖和生理改变是引起PFD的主要原因[2]。本研究拟通过对产后6～8周妇女进行妇科检查和盆底肌肉收缩力(简称盆底肌力)检测，探讨妊娠对盆底肌力的影响。
对象与方法
一、对象
选取2010年12月—2013年7月在威海市妇幼保健院产后门诊6～8周产后复查的妇女4 935例，平均年龄(29.5±8.0)岁。纳入条件包括恶露干净，无产科合并症和并发症，无阴道炎及泌尿系统感染；排除双胎和妊娠期糖尿病等。剖宫产和阴道分娩分别为33.9%(1 673/4 935)和66.1%(3 262/4 935)；盆底器官脱垂者占56.8%(2 802/4 935)；前盆腔器官脱垂I期、II期占47.0%(2 319/4 935)和0.5%(24/4 935)；中盆腔器官脱垂I期占0.7%(37/4 935)；后盆腔器官脱垂I期、II期占16.8%(828/4 935)和0.3%(15/4 935)；二项或三项同时存在者占8.5%(421/4 935)；尿失禁占0.9%(45/4 935)。
二、方法
1.相关定义：压力性尿失禁诊断标准为以症状为主要依据，需要妇科检查及压力试验、指压试验(嘱患者不排尿，取仰卧截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。若有尿液溢出，检查者用食、中两指伸入阴道内，轻压阴道前壁尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示压力性尿失禁)[8]。按POP-Q分度法[9]描述盆腔器官脱垂分度(阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂)的发生。
2.盆底功能检测及判断方法：应用法国神经电生理研究中心研制的专用于盆底肌肉评估和治疗的无创肌肉康复治疗仪(法国 PHENIX仪器，广州杉山公司)进行盆底功能检测。检查方法为将特制的阴道探头放置阴道内，嘱患者收缩盆底肌肉，通过探头将收集的肌肉收缩信号反映于仪器上。仪器上所显示的肌电信号实质上是盆底所有肌肉共同收缩的结果，包括I类和II类纤维，肌力分5级，4级以下为异常[10]。
3.统计学处理：运用SPSS 18.0软件分析数据，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、盆底Ⅰ类肌纤维功能情况
盆底Ⅰ类肌纤维功能受损占34.2%(1 689/4 935)，年龄、分娩方式及是否存在盆底器官脱垂和不同产次对产后6～8周的盆底Ⅰ类肌纤维功能有影响；孕次对盆底Ⅰ类肌纤维功能无影响，见表1。
表1不同产妇盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维功能状况的比较[例(%)]
注：Ⅰ类肌纤维肌力比较，*P<0.05；Ⅱ类肌纤维肌力比较，#P<0.05
二、盆底Ⅱ类肌纤维功能情况
盆底Ⅱ类肌纤维功能受损占39.5%(1 949/4 935)，分娩方式、是否存在盆底器官脱垂和孕次对产后6～8周的盆底Ⅱ类肌纤维功能有影响；年龄及产次对盆底Ⅱ类肌纤维功能无影响，见表1。
讨 论
本调查显示，分娩方式对产妇早期的盆底肌肉功能有影响，择期剖宫产的影响相对于阴道分娩要小。妊娠时随着子宫重量日益增加及孕期高水平的雌、孕激素均会使盆底肌肉逐渐地松弛。阴道顺产对骨盆结构及盆底肌肉造成的损害主要发生于产程中，产道被动扩张，若胎儿头围过大则使盆底组织极度伸展，导致盆底结缔组织、肌纤维及神经组织损伤，引起继发的萎缩、变性、坏死，导致肌纤维功能减弱及去神经化作用。当胎头下降并仰伸时，胎头将压迫耻尾肌和耻尾肌毗邻的肌肉、神经及软组织，破坏邻近的筋膜。如果第二产程延长，需要器械助产，尤其是分娩巨大胎儿时，胎头对产妇的盆底肌肉结构的破坏更大，远远超出产妇的承受范围，最终导致盆底结构严重损伤[5-6]。然而通过选择剖宫产以期降低阴道分娩对盆底肌力影响的做法并不可取，因其可能带来新的与手术相关的潜在危险。剖宫产的手术操作可能造成盆底支持结构异常、神经组织损伤、血管营养障碍等，从而影响盆底功能。虽然产后早期的盆底肌肉功能恢复方面剖宫产优于阴道分娩，可能是一个保护性因素，但是远期影响需进一步研究。无论剖宫产还是阴道顺产的产妇都应早期进行积极的盆底肌肉功能训练。
女性盆底器官脱垂是因各种原因引起盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍，盆底器官发生移位的一类疾病，是盆底功能障碍性疾病的一种[7]。本研究显示，存在盆底器官脱垂的产妇无论是盆底I类还是Ⅱ类肌纤维的肌力都要低于无器官脱垂现象的产妇。因此对于存在盆底器官脱垂的产妇更应在产后早期进行科学合理的指导，坚持进行盆底肌功能锻炼。盆底I类肌纤维的肌力不如初产妇，而盆底Ⅱ类肌纤维的肌力无差异，亦提示分娩是导致盆底肌肉功能损伤的主要原因之一，尤其是对维持持续张力的I类肌纤维的损伤。首次怀孕初产的产妇盆底Ⅱ类肌纤维的肌力不如多次怀孕者，盆底I类肌纤维的肌力无差异，其原因有待于进一步研究。年龄与盆底肌肉的肌力存在相关性，年龄小者盆底I类肌纤维的肌力要好于年龄大者，盆底II类肌纤维的肌力无差异，提示无论年龄大小，妊娠对盆底肌力均有影响，而年龄小者盆底肌肉肌力早期康复较快，建议在最佳生育年龄(25～29岁)分娩，以利于盆底功能康复，减少盆底功能障碍性疾病的发生。
女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠经贯穿而出。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最主要的支持作用。肛提肌是骨骼肌，有持续的基础张力并能进行自主收缩。肛提肌包含维持持续张力的I类肌纤维(慢收缩纤维)和维持反射及自主收缩的Ⅱ类肌纤维(快收缩纤维)[3]。本调查显示，分别有34.2%和39.2%的妇女在产后6～8周存在盆底I类和Ⅱ类肌纤维受损的情况，这提示盆底肌肉功能受损状况在产后妇女中存在较为普遍。妊娠、分娩会对盆底肌肉功能造成不同程度的损伤[4]，对于产后妇女的盆底肌肉功能康复应及早进行干预，促进盆底组织功能恢复，预防或减少因产伤而引起的盆底功能障碍性疾病的发生，提高妇女的生活质量。
参考文献
1 刘颖琳,周艳红,丁红,等.妊娠对盆底肌肉功能的影响.中华围产医学杂志,2011,14:174-176.
2 O’ Boyle AL,O’ Boyle JD,Calhoun B,et al.Pelvic organ support in pregnancy and postpartum．Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2005,16:69-72.
3 Mørkved S,Salvesen KA,Be K,et al．Pelvic floor muscle strength and thickness in continent and incontinent nulliparous pregnant women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2004,15:384-389．
4 廖碧珍,周勤,徐晓阳,等．盆底肌功能锻炼对会阴切口及盆底肌张力的影响.护理学杂志,2005,12:30．
5 麦秀莲,曹丽,龙丽珊.分娩方式对初产妇产后早期盆底肌力的影响.海南医学,2010,21:44-45.
6 李卓.分娩方式对产后盆底肌肉功能的影响.江苏医药,2012,38:2984-2985.
7 周蟾娟,蔡敏,顾莺.女性盆底器官脱垂相关因素及康复护理研究进展.护理学杂志,2011,26:91-94.
8 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:346.
9 谢幸,苟文丽,主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013:287-288.
10 马乐,王子莲,王建六,编.中国妇女盆底功能障碍防治项目培训教材.北京:中国妇女盆底功能障碍防治项目组,2009:38,48.