新生儿黄疸是新生儿常见的临床症状之一，发病率报道差异较大。国外Ahlfors等[1]研究发现足月儿为10.5%、早产儿为25.3%，Randeberg等[2]报道大于50%足月儿和大于80%早产儿均可出现。许多因素都可影响新生儿黄疸，如窒息、败血症及水、电解质、酸碱平衡紊乱等。不同分娩方式、性别、喂养方式、地域等因素也可能影响胆红素代谢[3]。通常经阴道分娩的新生儿多数生后第2天随母亲同时出院，足月新生儿出现黄疸的高峰时段是生后的第4～5天[4-5]，生后5～7 d消退，阴道分娩的新生儿一般在院外出现黄疸；剖宫产新生儿一般跟随母亲住院4～5 d，能够及时治疗。随着新生儿黄疸发生率的逐渐增高，对新生儿黄疸的研究越来越深入，日龄胆红素值可用于指导临床治疗。本研究探讨分娩方式对足月新生儿小时胆红素值的影响，报告如下。
对象与方法
一、对象
选择2011年9月—2013年8月珠海市第二人民医产科爱婴区母婴同室的足月新生儿1 796例。纳入标准包括胎龄≥37周，出生体重≥2 500 g健康足月儿；可能出现疾病需要密切监护的新生儿，包括母亲合并高危因素，如妊娠期糖尿病、高血压等；生后留院4 d。排除标准包括因各种原因(早产儿、呼吸窘迫综合征、败血症等)转入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)的新生儿；ABO及Rh血型不合溶血病的新生儿；出生后60 h内曾接受过光疗及开始光疗后的新生儿。自然分娩599例，剖宫产1 197例；男907例，女889例；母亲合并高危因素的新生儿154例，正常足月儿1 642例。
二、方法
1.检测仪器和方法：由同一名专科医师每6小时监测1次，每日4次测定经皮胆红素值至生后96 h。每次记录额眉心正中、两乳头连线的中点及脐旁三个部位，记录平均值与测定时间。经皮黄疸测定仪采用日本美能达JM-103型，定期矫正；新生儿高胆红素血症的诊断标准参照文献[6]。
2.质量控制：(1)资料来源控制，保证资料来源的可靠性。(2)资料获取及处理控制。设计表格，收集有完整记录的新生儿资料，专人记录，双人计算机录入，专人整理、保存，进一步避免系统误差的产生。
3.绘制小时胆红素曲线图：小时胆红素数值是通过新生儿的出生时间和每个胆红素测定的时间得来。每一时段的胆红素数据方差均齐，符合正态分布。根据正态分布规律计算出不同均数，将对应于不同时段的均数连线，绘制小时胆红素均值曲线图。
4.统计学处理：应用Office 2003的Excel软件建立相关数据库，SPSS l7.0统计软件进行数据库分析，计量资料采用
表示，两组间均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、新生儿小时胆红素
监测6、12、18、24、30、36、42、48、54、60、66、72、78、84、90、96 h共16次经皮胆红素值，分别为(42.41±13.59)μmol/L、(50.79±13.85)μmol/L、(59.08±14.37)μmol/L、(67.63±14.19)μmol/L、
(93.36±14.49)μmol/L、(101.92±14.62)μmol/L、(110.47±14.62)μmol/L、(119.01±14.28)μmol/L、(145.18±14.36)μmol/L、(153.65±14.62)μmol/L、(162.20±14.40)μmol/L、(171.18±13.94)μmol/L、(180.06±14.45)μmol/L、(188.53±13.77)μmol/L、(197.08±14.79)μmol/L、(206.50±14.37)μmol/L，小时胆红素值曲线见图1，新生儿随着生后时龄的逐渐延长，胆红素值逐渐增高。
图1 全部、剖宫产、自然分娩新生儿小时胆红素值变化趋势
二、分娩方式与生后小时胆红素
同一时龄剖宫产分娩新生儿胆红素高于自然分娩分娩新生儿胆红素，差异有统计学意义，表1。
表1不同分娩方式出生后小时胆红素比较
三、分娩方式与母亲合并高危因素的新生儿小时胆红素值
母亲合并高危因素的新生儿同一时龄的小时胆红素值剖宫产分娩亦高于自然分娩，见图2。
图2 母亲合并高危因素的新生儿不同分娩方式胆红素变化趋势
讨 论
一、生后小时胆红素值
新生儿适宜的血中胆红素可起到抗氧化的作用，超出一定的临界值会导致肾功能损害[7]，甚至导致胆红素脑病。若合并低血糖，可加重脑部的损害[8]。近年来新生儿黄疸的发生率逐年增高，除与围产因素有关外，不同区域、民族、不同时龄的发生率及程度亦不同。新生儿研究人员建议应制定不同地区、不同人种的新生儿高胆红素血症诊断标准，更有利于进行早期、有效的干预，预防核黄疸的发生。
国外学者提出对指导新生儿黄疸的治疗更有临床价值的小时胆红素的观念[9-10]。1999年Bhutani等[11]研究了小时胆红素，并绘制了适用于≥35周新生儿的小时胆红素百分位值列线图。美国的新生儿学研究人员[12]建议对所有出院前的新生儿均进行预测发生新生儿高胆红素血症的风险。加拿大、欧洲等[13]国家也已将小时胆红素百分位曲线图应用于临床。由于地域、种族、气候等差异，国外新生儿小时胆红素百分位曲线图可能不适合指导中国新生儿黄疸的治疗。需要及时制定出指导中国的小时胆红素百分位曲线图。目前中国足月新生儿小时胆红素数据报道较少，本研究通过监测足月新生儿生后4 d的胆红素水平，并将测定时间转换成生后新生儿小时龄，绘制小时胆红素均值曲线图，评估高胆红素血症的发生风险，发现生后新生儿小时胆红素值随着时龄的延长逐渐增高，生后96 h的胆红素值达高峰，与刘国英等[14]报道相似。中国黄种人较其他人种更易发生高胆红素血症[15]，有必要尽快制定出符合中国人种的全国性及不同地区的小时胆红素均值及曲线图。
二、分娩方式与出生后小时胆红素
本研究发现，无论是正常足月儿，还是母亲合并高危因素的新生儿，小时胆红素生后同一时龄自然分娩与剖宫产比较有差异，剖宫产分娩高于自然分娩，说明分娩方式不同可影响新生儿小时胆红素。相同分娩方式母亲合并高危因素的新生儿小时胆红素值高于正常足月儿，同国内王雪梅等[16]研究结果大致相符。谭艳华等[17]报道，高胆红素血症因素中剖宫产与难产占46.1%，将剖宫产认为可能是高胆红素血症的病因之一。朱旭凤等[18]通过对950例新生儿高胆红素血症的相关因素进行Logistic回归分析，得出剖宫产可促进高胆红素血症的发生，自然分娩是高胆红素血症的保护因素；Akaba等[19]研究显示，经阴道分娩的新生儿发生高胆红素血症比例明显低于剖宫产分娩。Leite等[20]报道，新生儿早期的胆红素水平与剖宫产密切相关，发生新生儿高胆红素血症与母亲有无妊娠合并症无关，剖宫产是新生儿高胆红素血症的危险因素之一。综合目前相关研究，随着选择性剖宫产比例的上升，发生新生儿高胆红素血症的风险也逐渐加大。剖宫产导致高胆红素血症的机制目前尚无明确阐明。Boo等[21]研究认为，可能与下列因素有关，麻醉药通过胎盘进入血液循环，影响胎儿胃肠电节律，导致胎儿胃肠蠕动减弱，胎便排出延迟，增加胆红素的肠肝循环，且可增加红细胞膜的通透性，并及剖宫产本身使胎儿首次呼吸功能建立不完善，导致胎儿相对缺氧，生后红细胞压积增高，增加红细胞破坏，胆红素的来源增多。Kaplan等[22]研究发现，剖宫产分娩过程中从开始子宫切开至胎儿娩出，时间超出150 s可能会引起胎儿出现低氧，导致羊水误吸，发生高胆红素血症的风险增加。产科医生应严格掌握剖宫产指征，并积极倡导产妇自然分娩。足月新生儿小时胆红素正常值对指导新生儿高胆红素血症的防治起着重要作用。
参考文献
1 Ahlfors CE,Parker AE.Bilirubinbinding contributes to the increase in total bilirubin concentration in newborns with jaundice.Pediatrics,2010,126:639-643.
2 Randeberg LL,Roll EB.In vivospectros copy of jaundiced newborn skin reveals more than a bilirubin index.Acta Paediatr,2010,94:65-71.
3 Cabra MA,Whitfield JM.The challenge of preventing neonatal bilirubin encephalopat:a new nursing protocol in the well newborn nursery.Proceedings (Bayl Univ Med Cent),2010,18:7-9.
4 Ding GF,Zhang SP,Yao D,et al.The epidemiological survey on neonatal jaundice in China.Chin J Pediatr,2009,38:624-627.
5 The Group of Neonatology,Chinese Pediatric Society,Chinese Medical Association.Recommended intervention program of neonatal jaundice.Chin J Pediatr,2010,39:184-187.
6 王卫平.儿科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:119-122.
7 李慎，宿军,马丽霞.血清胱抑素C在新生儿ABO溶血病中的变化分析.现代诊断与治疗,2013,24:1202-1204.
8 宿军，王莉.新生儿低血糖性脑损伤研究进展.中国当代儿科杂志，2011,13:446-450.
9 American Academy of Pediatrics Subcommittee on hyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the new born infant 35 or more weeks of gestation.Pediatrics,2004,114:297-316.
10 Liu Y.The neonatal hour-specific bilirubin nomogram.Chinese of Neonatology,2009,24:51-52.
11 Bhutani VK,Johnson L,Sivieri EM.Predictive ability of a predisarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns.Pediatrics,1999,103:6-14.
12 Ip S,Chung M,Kulig J,et al.An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia.Pediatrics,2009,114:e130-e153.
13 Newman TB,Liljestrand P,Escobar GJ.Combining clinical risk factors with serum bilirubin levels to predict hyperbilirubinemia in newborns.Arch Pediatr Adolesc Med,2010,159:113-119.
14 刘国英,刘素云.维吾尔族和汉族孕妇早产主要病因和早产儿疾病比较.中国新生儿科杂志,2007,22:55-56.
15 Hansen TW.Mechanism of bilirubin toxicity:clinical implications.Clin Perinatol,2009,29:765-778.
16 王雪梅,常艳美,童笑梅.剖宫产与新生儿高胆红血症的关系探讨.中国优生与遗传杂志,2006,11:70.
17 谭艳华.分娩方式与新生儿黄疸相关分析.实用诊断与治疗杂志,2006,20:304-305.
18 朱旭凤.新生儿病理性黄疸相关因素分析.临床小儿外科杂志,2008,7:65-66.
19 Akaba K,Kimura T,Sasaki A,et al.Neonatal hyperbilirubinemia and mutation of the bilirubin uridine diphosphate-glucuronosyl transferase gene:a common missense mutation among Japanese,Koreans and Chinese.Biochem Mol Biol Int,2008,46:21-26.
20 Leite M,Granto V.Comparison of transcutaneous and plasma bilirubin measurements.J Pediatrics,2007,83:3-6.
21 Boo N,Ishak S.Prediction of severe hyperbilirubinemia using the Bili Check transcutaneous bilirubinometer.J Paediatr Child Health,2007,43:297-302.
22 Kaplan M,Hammerman C,Maiseis M.Bilirubin genetics for the nongeneticist:hereditary defects of neonatal bilirubin conjugation.Pediatrics,2010,111:886-893.