2010年中国第六次普查资料显示，全国跨乡、镇、街道的人户分离(流动人口，离开户口登记地半年以上为常住人口标准)共有2.6亿[1]。流动人口的年龄结构轻，尤以育龄人群为主，其文化程度相对较低、收入低，在现居住地生活居住条件较差，使其成为城市中的弱势群体，面临着许多计划生育和生殖健康问题[2]。有研究[3]显示，安全套具有避孕和防止性病艾滋病传播的双重作用，但是由于未能坚持正确使用而导致避孕失败的比例很高。徐晓燕等[4]对18～24岁流动青年的调查显示，仅有46.0%的流动青年表示会在性生活中使用安全套；对安全套能够防止人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)传染的回答正确率也仅为55.8%。对于处于性活跃期的流动人口来说，倡导和推动其坚持、正确使用安全套显得更为重要。本研究对3个大城市的流动人口进行流行病学调查，实施计划生育优质服务综合干预，并评估干预措施对流动人口安全套使用的影响。
对象与方法
一、对象
通过整群抽样的方法选取研究对象。首先选择人口流入高度集中的北京、上海和成都3个大城市作为研究中心。其次在3个中心选择流动人口相对集中的工作性质、规模和工作条件基本相似的工厂、建筑工地和服务娱乐场所各4个。最后将所选工作场所中符合条件的流动人口纳入研究。研究现场的入选条件：(1)流动人口高度集中的工作场所；(2)流动人口管理部门高度重视和支持；(3)计划生育部门领导重视和支持；(4)有足够数量、相对稳定的流动人口；(5)愿意参加本课题。流动人口的入选条件：(1)人户分离；(2)年龄18～49岁；(3)在所选地区居住满3个月；(4)至少在该工作场所继续工作满1年；(5)自愿参加本课题。
二、方法
1.研究设计：本研究为流行病学干预研究。在知情同意的原则下，将研究对象分为两组，对照组和干预组，对照组开展日常计划生育工作，干预组在日常工作的同时给予综合干预，并分别于干预前、后进行2次面对面的问卷调查(基线调查2007年8—12月；终末调查2008年8—12月)。基线调查共招募符合纳入条件的流动人口6 382例，在正式调查时由于个人原因退出了调查78例，实际调查流动人口6 304例，对照组2 974例，干预组3 330例。其中，上海现场2 001例，对照组989例，干预组1 012例；北京现场2 106例，对照组986例，干预组1 120例；成都现场2 197例，对照组999例，干预组1 198例。
2.问卷和相关定义：调查问卷的内容主要包括一般人口学特征、避孕节育行为、健康教育现况与需求等。所有现场调查员均需经过严格、统一的培训，并经预调查后方可参加正式调查。通过避孕现用率和是否坚持使用避孕套进行效果评价。避孕现用率为频率指标，指调查时点采取各种避孕措施的育龄群众人数与总调查人数的比率。通过最近3次使用避孕套的情况来评价是否坚持使用避孕套，如果3次均使用则定义为坚持使用，如有1次未使用则定义为未能坚持使用。
3.综合干预：在得到基线资料后，分析流动人口的生殖健康现况特征，明确流动人口计划生育/生殖健康服务现状及存在的问题，制定相应的计划生育优质服务干预策略。综合干预措施共包括8个方面，分别为倡导动员、强化管理、系列培训、宣传教育、综合咨询服务、技术服务、随访服务和转诊机制。系列培训涵盖项目理念培训、技术服务培训和综合咨询服务培训3个方面，并强调规范化咨询的原则、步骤和主题。宣传教育不仅有形式多样的健康教育，还突出了同伴教育活动的重要性。
4.统计学处理：采用Epidata 3.1软件建立数据库，并行数据的双人双遍录入和核对，以保证数据的一致性和完整性；应用SAS 9.1统计软件，是否坚持使用安全套作为因变量(否=0，是=1)，将时间点(基线/评估)作为重复测量因素，组别(对照组/干预组)作为分组因素拟合加权最小二乘估计模型分析。
结 果
一、基线调查人口学特征
工厂工作、建筑工地工作、服务/娱乐场所工作分别占38.0%(2 393/6 304)、19.8%(1 247/6 304)和42.3%(2 664/6 304)；男、女分别占45.1%(2 843/6 304)和54.9%(3 461/6 304)；平均年龄(30.14±8.09)岁，20～40岁居多，占77.1%(4 860/6 304)；未婚、已婚分别占35.8%(2 254/6 304)和64.2%(4 05/6 304)；学历以初中为主，占52.9%(3 335/6 304)，其次为高中/技校(31.2%)、小学及以下(10.2%)、大学及以上(5.7%)；家庭平均月收入以1000～1999元为主，占36.4%(2 293/6 304)；农业户口为主，占81.4%(5 130/6 304)，见表1。
二、基线调查避孕节育及安全套使用情况
实际调查人口中，目前有性生活者68.4%(4 313/6 304)，采取避孕措施者90.8%(3 916/4 313)；有性生活的未婚流动人口避孕现用率为85.9%(322/375)，有性生活的已婚流动人口避孕现用率为91.3%(3 594/3 938)；上海、北京、成都避孕现用率分别为92.1%(1 285/1 395)、89.5%(1 095/1 223)和90.6%(1 536/1 695)；已采取避孕措施者能明确说出自己或其伴侣所采用避孕方法者占99.3%(3 887/3 916)；未婚有性生活者最主要的避孕方法依次为安全套(74.2%)、口服避孕药(10.6%)、宫内节育器(7.4%)、绝育术(1.9%)，其他方法包括避孕针剂、紧急避孕药、皮埋、自然避孕法等有5.8%；已婚有性生活者最主要的避孕方法依次为宫内节育器(51.2%)、安全套(25.2%)、绝育术(17.5%)、口服避孕药(3.6%)，其他方法包括避孕针剂、紧急避孕药、皮埋、自然避孕法等有2.5%。
已采取避孕措施者安全套避孕占28.9%(1 130/3 916)，最近3次性生活均使用了安全套的比例为89.0%(1 006/1 130)。单因素分析，北京安全套避孕的比例最低，已婚者安全套避孕的比例更低；安全套避孕与年龄、学历、工作场所、家庭人均月收入、户口性质、小孩数量、性生活频率无关，见表2。
表1三城市流动人口一般人口学特征(n=6 304)[例(%)]
表2不同特征流动人口安全套的使用情况(n=1 130)[例(%)]
注：*P<0.05
三、干预对安全套使用的影响
在干预期间由于婚育状况及生育意愿的改变等，研究对象性生活状况发生了变化，有性生活的对象比例增加。为方便前后对比，针对有性生活者的分析仍是基线调查中有性生活者。干预前后均使用安全套的研究对象，最近三次性生活均坚持使用安全套的比例上升。上海现场对照组安全套坚持使用率从89.8%(158/176)提高到90.3%(159/176)，干预组从93.5%(115/123)提高到95.9%(118/123)；北京现场对照组安全套坚持使用率从75.5%(108/143)提高到77.6%(111/143)，干预组从87.8%(195/222)提高到95.5%(212/222)；成都现场对照组安全套坚持使用率从92.1%(151/164)提高到92.7%(152/164)，干预组从96.7%(175/181)提高到97.8%(177/181)，见表3。
上海和成都组别和时间的交互作用差异无统计学意义，北京现场组别和时间的交互作用项差异有统计学意义，干预能提高北京流动人口避孕套坚持使用率，见表4。
表3三地使用安全套的对象两次调查最近3次性生活是否坚持使用安全套(n=1 009)[例(%)]
讨 论
张金玲等[5]在流动人口中开展的研究显示，流动人口在发生性行为时能够坚持使用安全套的比例较低。对内蒙古部分地区的外来务工人员、建筑工人、长卡司机、工矿企业工人的调查显示，流动人口口与配偶或同居者发生性行为时和与商业性伴或临时性伴发生性行为时安全套使用频率都比较低，在与配偶或同居者发生性行为时安全套使用率为每次都用者47.6%，有时使用者6.2%，从未使用者6.2%；在与商业性伴或临时性伴发生性行为时安全套的使用频率为每次都用者27.2%，有时使用者53.8%，从未使用者19.1%[6]。而本研究中使用安全套的流动人口，最近3次性生活均使用了安全套的比例在90%左右，这可能与本研究中对象将安全套作为避孕措施的比例较高有关，也可能是因为在大城市对性病/艾滋病预防的宣传及安全套促进工作比较到位，本次调查的流动人口中使用安全套作为避孕方法的对象其健康意识也较好。今后仍然应该进一步加强流动人口避孕节育相关宣教服务，促进流动人口中安全套的正确使用率，进而减少意外妊娠的发生和性病艾滋病的传播，提高流动人口的生殖健康水平。
表4三地流动人口两次重复调查最近3次性生活坚持使用安全套影响因素
在1年的干预期过后，干预组安全套的使用率上升。这可能是因为经过优质服务干预，一部分流动人口意识到了自己具有风险行为，所以改为使用安全套。健康促进的“知信行”理论模型认为，知识是态度转变和行为改变的基石。卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念和态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有可能主动形成有益于健康的行为，转变危害健康的行为。行为改变是目标，为了达到行为改变的目标，必须有知识作为基础，还要有正确的信念和态度作为动力[7]。对西安市流动人口的研究显示，在健康教育组和免费提供安全套组，干预均能提高流动人口的安全套使用比例，包括最近1次、最近3次和最近1年的使用比例，而两组的效果没有统计学差异[8]，说明提高知识、改变态度能够有效地促进行为的改变。
本研究以工作场所为基础，由工作场所或其所在街道的计划生育服务人员为其提供计划生育宣教、咨询、随访和技术服务，能够在部分地区促进流动人口的安全套使用比例。由此可见，以工作场所为基础的计划生育综合干预方案可以促进流动人口坚持使用安全套，应将具体措施融入常规工作，从而形成长效机制，为流动人口提供更好的计划生育和生殖健康服务。
参考文献
1 乔晓春,黄衍华.中国跨省流动人口状况-基于“六普”数据的分析.人口与发展,2013,19:13-28.
2 武俊青,姜综敏,李成福,等.我国流动人口的避孕节育现况.人口与发展,2008,14:54-62.
3 Duerr A, Gallo MF, Warner L, et al. Assessing Male Condom Failure and Incorrect Use. Sex Transm Dis, 2011, 38: 580-586.
4 徐晓燕,蔡秋华,邵凡,等.400例流动青年生育健康现状调查.中国生育健康杂志,2012,23:16-19.
5 张金玲,何纳,申学武,等.山西省某市外来流动人口的社会人口学特征与安全套使用. 复旦学报(医学版),2007,34:66-70.
6 杨景元,涛波,高永明,等.内蒙古流动人口艾滋病相关知识、态度和行为学特征分析. 实用预防医学,2011,18:1154-1156.
7 杨廷忠. 健康教育理论与方法. 杭州:浙江大学出版社,2004:39.
8 郑全庆,李炜修,高海燕,等.流动人口安全套使用干预效果分析.中国公共卫生,2006,22:515.