妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，是发生在妊娠晚期或产褥早期的一种罕见的严重并发症，常发生于初产妇，多见于男胎、多胎妊娠[1]。AFLP在无诱因情况下出现肝脏代谢能力急速下降，以黄疸、肝肾功能损害、凝血功能障碍为主要特征，可同时伴有脑、心脏、肺部等多脏器功能不全，起病急，病情凶险，病情变化快，常迅速恶化，母儿病死率高。本研究对14例妊娠合并急性脂肪肝患者的资料进行回顾性分析。
对象与方法
1.对象：收集2003年6月—2013年6月山西医科大学第二医院妇产科收治的妊娠期急性脂肪肝患者14例，均无肝炎病史。年龄22～36岁，平均(26.6±4.3)岁；孕周28～40周，平均(36.9±3.5)周；初产妇、经产妇分别为71.4%(10/14)、28.6%(4/14)；单胎、双胎分别为85.7%(12/14)，14.3%(2/14)；死胎为42.9%(6/14)。
2.指标：患者住院后均化验血细胞分析五分类、凝血试验、乙肝八项、梅毒艾滋抗体、肝功、肾功、电解质、心肌酶，均行腹部B超。
3.AFLP诊断：根据中华妇产科学中妊娠期急性脂肪肝的诊断标准[2]。(1)妊娠晚期突发不明原因的恶心呕吐、厌食、乏力、上腹痛和进行性黄疸；(2)特征性的实验室检查结果；(3)B超检查符合脂肪肝显像；(4)实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠并发其他肝病；(5)不明原因的凝血功能障碍。
4.AFLP终止妊娠指征及方法：入院时尚未临产，一旦确诊为AFLP均及时行子宫下段剖宫产终止妊娠[3]。术后均给予充分的支持治疗，即保肝、保肾，使用对肝肾毒性小的广谱抗生素预防和控制感染；尽早使用抑酸剂预防应激性溃疡，给予维生素K1、维生素C、ATP、辅酶A等护肝治疗；输注冷沉淀和新鲜冰冻血浆以改善凝血功能，补充白蛋白纠正低蛋白血症等。
5.随访：电话随访患者出院后的治疗、用药及复诊情况，随访新生儿的健康状况。
结果
1.临床特点：出现不同程度的恶心、呕吐等消化道症状，继之出现全身皮肤及黏膜黄疸；双下肢浮肿；不明原因出现头晕症状；病情发展迅速，很快出现肝肾功能衰竭、DIC；肝性脑病；上消化道出血；出现急性左心衰；视物模糊；意识模糊；带状疱疹(三叉神经型)等神经系统病变分别占57.1%(8/14)、71.4%(10/14)、21.4%(3/14)、42.9%(6/14)、14.3%(2/14)、14.3%(2/14)、7.1%(1/14)、7.1%(1/14)、7.1%(1/14)和7.1%(1/14)。
2.检查结果：所有研究对象肝炎病毒标志均为阴性；腹部B超声提示有脂肪肝、合并腹腔积液、合并肾积水、胆囊壁继发性改变、合并胸腔积液、治疗好转后出院和治疗后病情继续恶化分别为64.3%(9/14)、57.1%(8/14)、35.7%(5/14)、35.7%(5/14)、28.6%(4/14)、71.4%(10/14)和28.6%(4/14)。谷草转氨酶(AST)升高、谷丙转氨酶(ALT)升高、血清总胆红素(TBIL)[以直接胆红素(DBIL)为主]升高、低蛋白血症、白细胞(WBC)升高、凝血酶原时间(PT)延长、部分凝血活酶时间(APTT)延长和心肌酶升高分别为92.9%(13/14)、64.3%(9/14)、92.9%(13/14)、92.9%(13/14)、92.9%(13/14)、85.7%(12/14)、64.3%(9/14)和57.1%(8/14)。10例患者治疗后出现明显好转，治疗前后实验室检查结果见表1。
表110例AFLP患者治疗前后实验室检查结果的比较
注：PT(S)=(PT-S)-(PT-NP)；APTT(S)=(APTT-S)-(APTT-NP)；血小板(PLT)，尿素氮(BUN)，肌酐(CREA)，凝血酶原时间活动度(PT%)，白蛋白(ALB)，碱性磷酸酶(ALP)
3.治疗情况：随访14例患者，死亡、存活、失访分别为21.4%(3/14)、57.1%(8/14)和21.4%(3/14)。外院分娩自然分娩和剖宫产分别占42.9%(6/14)和7.21%(1/14)，死亡占14.3%(2/14，死亡原因为产后出血)，失访占14.3%(2/14，自然分娩和剖宫产各1例)；本院分娩自然分娩和剖宫产分别占21.4%(3/14)和28.8%(4/14)，死亡占7.1%(1/14，死亡原因为产后出血)，失访占7.1%(1/14，为剖宫产)。
4.随访结果：单胎12例，双胎2例，共分娩新生儿16个，死亡7个(包括1对双胞胎)，存活9个(包括1对双胞胎)；电话随访时，存活的产妇中再次分娩占12.5%(1/8)，此次妊娠未发生AFLP。
讨论
1.AFLP发病率：AFLP发病率较前有上升趋势，AFLP是肝细胞的一过性代谢紊乱，为可逆性改变，可完全恢复[4]，国外文献报道发病率为1/0.7万～1/1.6万[5-6]，国内为1/1.3万～1/100万。AFLP孕妇死亡率达75%，胎儿死亡率高达90%[7-8]。
2. AFLP临床特点：Bahloul等[9]报道AFLP患者多发生于孕32～38周，平均(36.0±1.5)周，84.6%为初产妇，23.1%为多胎妊娠，本研究孕周28～40周，初产妇71.2%，双胎妊娠14%，和文献报道基本一致。
AFLP一般早期表现为不明原因的恶心、呕吐、乏力、上腹痛等，之后出现进行性黄疸、肝功能异常，严重时会迅速发生多器官功能障碍，如DIC、急性肾衰竭、肝性脑病、急性左心衰、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、肺炎等[10]。本研究出现不同程度的恶心、呕吐等消化道症状，继之出现全身皮肤及黏膜黄疸；病情发展迅速，很快出现肝肾功能衰竭、DIC；肝性脑病；出现急性左心衰；带状疱疹(三叉神经型)等神经系统病变分别占57.1%(8/14)、42.9%(6/14)、14.3%(2/14)、7.1%(1/14)、7.1%(1/14)。
3.AFLP诊断：AFLP是妊娠晚期特发性疾病，病因不明，早期症状体征无特异性，诊断有一定困难。肝穿刺活检是AFLP诊断的金标准，但因该病往往有凝血功能障碍，肝穿刺风险大，临床上很少用。Knight等[11]提出几乎所有患者可以仅依靠临床表现和实验室检查做出诊断，而不是被动地依赖组织病理学。有一些国外学者[12]通过肝活检确诊结果和影像学检查结果进行比较，认为影像学检查假阴性率高，提出可依靠临床特征和实验室检查做出诊断。本研究谷草转氨酶(AST)升高、谷丙转氨酶(ALT)升高、血清总胆红素(TBIL)[以直接胆红素(DBIL)为主]升高、低蛋白血症、白细胞(WBC)升高、凝血酶原时间(PT)延长、部分凝血活酶时间(APTT)延长和心肌酶升高分别为92.9%(13/14)、64.3%(9/14)、92.9%(13/14)、92.9%(13/14)、92.9%(13/14)、85.7%(12/14)、64.3%(9/14)和57.1%(8/14)，提示孕晚期结合临床症状、体征、实验室及腹部彩超可早期诊断AFLP，阻止AFLP的进一步发展。
4. AFLP治疗：曹泽毅[2]认为AFLP在临床上尚无产前康复，故一旦确诊或疑似病例，无论病情轻重、早晚，应尽快终止妊娠。产妇阴道分娩体能消耗多，容易加重肝、肾功能的损害，导致产后宫缩乏力发生难以控制的阴道大出血；虽然剖宫产不能防止产后出血，但在抢救时可以积极主动，并能争取更多时间，对未临产的初产妇应果断行剖宫产终止妊娠[13]。本研究外院6例经阴道分娩，1例行剖宫产终止妊娠；我院除3例已临产外，余4例均行子宫下段剖宫产终止妊娠。5例剖宫产中仅1例发生DIC，阴道分娩中5例发生DIC，提示积极救治，积极采取剖宫产的方式终止妊娠，可获得较好妊娠结局。
患者一旦出现肝、肾功能衰竭等严重并发症时，应及时行血液透析或血浆置换，及时补充大量凝血因子等是预防DIC及肝、肾功能衰竭发生的重要措施，有条件者可采用人工肝治疗，可获得较好疗效[14]。本研究有3例行血液透析，2例仅行1次透析，出院后死亡；1例坚持透析，至今体健。
5.AFLP预后：近年来随产科诊疗规范及对AFLP的重视，死亡率已大大降低。及时准确诊断、早期纠正凝血功能，及时治疗可提高患者预后及存活率，治疗的关键是及时终止妊娠和血浆置换治疗[15]。本组1例于术后第3天行血液透析治疗后获治愈。AFLP的肝损伤具有可逆性和肝脏的强大再生能力，愈后一般不留后遗症。本研究目前存活的8例，出院后分别在当地医院复查，各项化验均正常，且其中1例再孕并成功分娩，未再发生AFLP。
参考文献
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