异常子宫出血常表现为月经过多、阴道不规则出血等，是妇科常见病，病因复杂多样，其中主要是因为子宫腔内病变造成。临床辅助诊断方法有诊断性刮宫、超声检查、CT检查、宫腔镜检查、宫腔造影等。诊断以病理结果为准。本文对经阴道超声(transvoginal sonography,TVS)检查及宫腔镜检查的因为宫腔内病变导致的异常子宫出血患者进行分析，比较两种检查与组织病理学结果的符合率，探讨TVS与宫腔镜对宫腔内病变的临床应用价值。
对象与方法
1.对象：159例患者为2012年8月—2013年11月期间，安徽省第二人民医院妇产科，门诊及住院患者。年龄23～57岁，平均(45.3±6.3)岁，大多表现为月经过多或不规则流血，绝经后出血5例，所有患者均排除妊娠及炎症，除外宫颈疾病及阴道疾患引起的出血。
2.TVS：159例患者均行TVS检查(德国西门子彩色超声诊断仪，阴道探头频率为G60 6～9 MHz和Sequoia512 5～10 MHz。不规则流血者选择出血停止或出血量少时进行阴道超声检查。外阴消毒后以无菌避孕套隔离探头行阴道超声检查。所有患者于1周内行宫腔镜检查。
3.TVS内膜病变的诊断：诊断标准参照《超声医学》和《实用经阴道超声诊断》[1-2]。
4. 宫腔镜检查：患者硬膜外麻醉，取膀胱截石位，外阴阴道消毒、扩张宫颈，膨宫，置入宫腔镜(日本OLYMPUS公司宫腔镜，配合电视显像系统，膨宫液选用生理盐水，流速200～300 ml/min，膨宫压力为100 mmHg)并观察宫腔形态、子宫内膜形态，观察宫腔病变范围，对子宫内膜、内膜息肉、肌瘤活检或切除等。以标本的病理诊断作为金标准。
5.统计学处理：应用SPSS 12.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验。
结果
1.TVS诊断： 在66例子宫内膜息肉患者中，TVS正确检出41例，误诊及漏诊25例，符合率62.1%。子宫内膜增生的43例中TVS正确检出28例，符合率65.1%。28例黏膜下肌瘤，TVS检查24例符合病理诊断，符合率85.7%。阴超诊断子宫内膜癌2例，宫腔粘连2例，剖宫产后瘢痕处憩室7例。
2.宫腔镜检查： 宫腔镜诊断62例宫腔内膜息肉病例均表现为有局限性的肿物突出于宫腔内，表面红色，有光泽，长径5～20 mm。其中10例患者曾经多次经TVS检查为阴性，经宫腔镜检查证实为直径小于6 mm的息肉。误诊4例分别为内膜增生过长2例、不典型增生1例，另1例为57岁晚期乳腺癌患者，宫腔镜下见35 mm×30 mm×8 mm实性条索考虑黏膜下肌瘤，病理为息肉。
3.两种检查方法比较：宫腔病变病例的诊断中，子宫内膜息肉、宫颈管息肉、子宫内膜增生和总符合率，宫腔镜检查高于TVS，差异有统计学意义，见表1。
表1TVS和宫腔镜检查诊断符合情况(n=159)
注：*P<0.05
讨论
TVS检查探头紧贴后穹窿及宫颈部，声束较少受腹部脂肪及肠气等干扰，盆腔脏器处于最佳检查区域，可以清楚显示子宫全貌尤其是宫内的细微病变。故在宫腔内病变的诊断中TVS检查已经成为必不可少的方法。内膜息肉和内膜增生过长是最常见的子宫异常出血原因。内膜息肉是由于炎症刺激子宫内膜腺体和纤维间质局限增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变[3]。超声下主要表现为宫腔单发或多发结节状中等或强回声区，呈卵圆形或舌状与肌层界限清晰，典型的息肉可见自息肉蒂部伸入其中的短条状血流信号。宫腔镜下能清晰观察内膜息肉多呈乳头状、指状或圆锥状，有蒂或无蒂与宫腔相连，表面光滑，颜色与子宫内膜多数一致。同时宫腔镜还可早期发现较小的内膜息肉及其表面微细变化，本组有10例患者曾经多次TVS检查为阴性，后经宫腔镜证实均为小于6 mm的息肉引起阴道出血。内膜增生过长是内外源雌激素增高引起，TVS显示生育妇女内膜厚>15 mm呈梭状，绝经后妇女内膜厚>5 mm。本组内膜息肉66例和内膜增生43例，其中TVS符合率分别为62.1%和65.1%，均低于经宫腔镜检查的符合率93.9%和88.4%,与有关文献报道类似[3-5]。回顾分析得知多数误、漏诊者的超声检查时间处于月经周期分泌期和增生晚期，受孕激素影响子宫内膜增厚增强模糊，内膜线不明显，故影响超声判断。黏膜下肌瘤超声特点是宫腔内见中等或稍低回声团块，宫腔线受压偏移或呈环状包绕团块，彩色多普勒可显示条带状血流信号自蒂部进入瘤体以及月经前期黏膜下肌瘤瘤体内部有较丰富血流信号[1]所示。本实验中两种方法诊断符合率，差异有统计学意义。本实验中子宫切口处瘢痕憩室7例，TVS见子宫前壁下段切口瘢痕处宫腔凸向浆膜层的楔形缺损，内部积血时透声性较差，对应部位的宫壁肌层较薄，最薄处2～4 mm，宫腔内膜线中断。典型的憩室宫腔镜检查见子宫下段前壁呈拱形穹窿样缺损，下缘的纤维组织形成“活瓣”伴有局部血管增生，多数情况下见到缺损处积聚陈旧性血液可确诊。本组2例憩室口较小或被瘢痕及周边增生息肉等组织遮盖致宫腔镜检查时漏诊。此外，TVS检查的优势在于不仅可明确、定位憩室及测量憩室深度，还可以指导宫腔镜下行憩室诊断和治疗，防止切除组织过多造成子宫穿孔。8例宫颈管息肉超声共漏诊6例，其中4例同时合并宫腔息肉操作者疏忽。子宫内膜癌及宫腔粘连因病例较少在此不作探讨。
宫腔镜是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理病变的非传统手术的诊断方法，能清晰直接观察宫腔病变、颜色和病变外形，不易漏掉宫腔内微小病灶。宫腔镜还能避免盲目清宫的弊端，同时能直视下获取病理组织及开展相应的治疗，如去除息肉、增生内膜、0型带蒂的黏膜下肌瘤[6]及剖宫产术后切口瘢痕憩室等良性病变，因此宫腔镜在宫腔内病变诊治中的作用十分重要。Caruti等[7]通过研究1 500例子宫内膜病理来评价宫腔镜的可行性，准确率最高为95.3%，灵敏度95.4%，特异性98.9%。彭雪冰等[8]报道宫腔镜诊断内膜息肉的灵敏度100%，特异性97.1%。上述研究与本组宫腔内膜息肉和增生组所得结论基本相符，提示宫腔镜是诊断宫内病变最准确的方法。然而，宫腔镜毕竟是麻醉下有创的检查，患者较难接受，操作不当可能引起盆腔感染，损伤及出血等；另有报道宫腔镜检查可能造成子宫内膜癌细胞播撒[3]，正如刘玉环[6]强调那样宫腔镜的合理化应用知识亟待普及。宫腔镜无法替代快速、无创、廉价的阴道超声检查，更不能了解宫壁、宫外及血流分布情况，这和徐辉雄等[9-11]的体会一致。
参考文献
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2 吴钟瑜.实用经阴道超声诊断学.天津:天津科技翻译出版公司,2008:137.
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4 冯笑丰,黎肖梅,周才芳.阴道超声与宫腔镜在子宫内膜息肉诊断中价值.中国妇幼保健,2011,26:2862-2863．
5 王联华,王睿丽.阴道超声与宫腔镜检查在绝经后子宫内膜病变中诊断价值.中华实用诊断与治疗杂志,2011,25:760-762．
6 刘玉环.宫腔镜在宫腔病变中的合理化应用.山东医药,2012，52:4-6.
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8 彭雪冰,夏恩兰,成九梅.宫腔镜和B超对子宫内膜息肉的诊断价值分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20:305.
9 徐辉雄,张青萍.妇科疾病超声诊断进展.中国超声医学杂志,2006,16:227．
10 Blingol B,Gunenc Z,Gedikbasi A,et al.Comparison of diagnostic accuracy of saline infusion sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy．J Obstet Gynaecol,2011,31:54-58.
11 穆玉兰,刘鸣,石敏,等.宫腔镜在子宫内膜息肉诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2009,25:798-800．