随着辅助生殖技术的开展,一种以往罕见的病理妊娠——宫内外同时妊娠(heterotopic preg-nancy,HP)的发生率呈上升趋势，目前腹腔镜仍是最常用的的治疗方法。对宫内合并输卵管间质部妊娠的患者，腹腔镜手术对宫内妊娠的影响大，术后保胎困难，且费用高。本文回顾性的分析了6例在本中心行经阴道穿刺治疗宫内合并输卵管间质部妊娠患者的临床资料，探讨经阴道穿刺在宫内合并输卵管间质部妊娠中的应用价值。
临床资料
2005年1月—2013年3月在本院生殖中心住院的宫内合并输卵管间质部妊娠，行经阴道穿刺治疗者6例，均宫内、外妊娠可及胎心搏动。患者均为常规体外受精-胚胎移植后受孕，年龄23～33岁,孕龄41～57d。1例于孕13周因局部感染脓肿行宫角切除及宫内妊娠人流术；4例分娩，孕周为32+5～39周，新生儿体重2 000～3 600 g，无新生儿窒息及畸形；1例正常妊娠中，见表1。患者于手术前1 d开始用碘伏清洁阴道，术前排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴及阴道。用16G的取卵穿刺针连接50 ml注射器，在阴道超声引导下将取卵针快速刺向异位妊娠的孕囊，确认针尖扎入孕囊后，用注射器回抽。胚芽<10 mm者尽可能将孕囊内的内容物全部吸出；胚芽≥10 mm者,确认针尖扎入胎心,并于胎心部分注射10 %氯化钾0.2 ml,术后在阴道超声下观察5 min，查看穿刺部位的回声情况，直肠子宫陷凹内的液体有无明显增加，宫腔内胚胎有无心管搏动。术后予以口服硫酸沙丁胺醇片2.4 mg，每6 h一次,青霉素抗炎治疗3 d，黄体酮60 mg，肌注7 d，酌情减量。术后第1、3天及术后1周分别行阴道B超检查，了解被减孕囊情况及保留胚胎情况。随访妊娠结局，记录分娩孕周、新生儿体重、有无新生儿窒息及新生儿畸形，见表1。
表16例患者临床资料
注：kcl为氯化钾
讨论
宫内外同时妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指受精卵同时在不同2个地方着床，在子宫内、外形成妊娠[1]。随着辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)的发展其发病率明显升高，已有报道高达152/10万[2]。因部分医院不规范应用促排卵药物氯米芬，使HP的发病率升至1%[3]。目前腹腔镜手术依然是治疗HP的主要方法[4-5]，合并输卵管间质部妊娠，可采用线圈结扎子宫角，单极电凝切开间质部去除妊娠病灶。若包块直径>4 cm，建议直接行间质部切除术。麻醉和手术操作对宫内妊娠可能造成不良影响,尤其是合并间质部、子宫角部、宫颈等特殊部位的异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)。近年经阴道穿刺作为保守治疗方法得到开展[6-9]，主要包括3种方式，即胚胎胸腔注射氯化钾、直接抽吸胚胎和机械性绞杀胚胎[10]。2005年乔杰等[11]对99例单纯抽吸、妊娠囊内注射药物和二者联合的3组经阴道减胎患者进行总结,表明对于小于7周的多胎妊娠可用单纯胚胎抽吸法,7～9周可采用抽吸联合药物注射法,大于9周妊娠可采用药物注射法，3种方法流产、早产、足月产率差异无统计学意义。较腹腔镜手术，阴道穿刺减胎术具有以下优点：(1)经阴道行穿刺治疗，患者基本无痛苦，创伤小；(2)以16G的穿刺针进行抽吸，不需电凝止血，对子宫的刺激小；(3)不需要进行麻醉，可以避免麻醉药物对宫内胎儿带来的影响；(4)费用低。在本中心行阴道穿刺治疗的6例患者，4例获得良好的结局，1例正常妊娠中，仅1例因感染行宫角切除术，该患者自减胎前一直有少许的阴道出血，行保胎治疗后仍未停止，这可能为感染的诱因。
对宫内合并间质部妊娠的患者，经阴道行穿刺术是一项值得推广的技术，但仍然需注意以下事项：(1)诊断明确，宫内及间质部妊娠囊均可及胎心搏动。(2)提高认识，早诊断，早治疗。输卵管病变是引起IVF-ET后HP的主要原因，在体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF)后发生EP的患者中，85.7%存在输卵管病变[12]。本文6例患者，5例均存在输卵管病变，所以对于有慢性输卵管炎病史的患者，在每次行阴道B超了解妊娠情况时，都需格外留意有无合并宫外妊娠，以做到早诊断，早治疗。孕周大于8周时，滋养细胞生长旺盛，绒毛已侵蚀输卵管肌层和浆膜层，单纯抽吸仍残留很多滋养细胞，残留的滋养细胞生长浸润而导致病变部位的组织比较脆弱，容易发生破裂出血；当包块直径>4 cm时，行穿刺减胎术，出现包块破裂的可能性大，故也要做到早期发现，及早治疗。(3)尽量在患者无阴道出血时进行穿刺手术，以减少感染发生的风险。(4)手术者需熟悉阴道超声，并有丰富的阴道穿刺经验(阴道穿刺取卵术等)。(5)术后需加强保胎治疗，并严密随访。
参考文献
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