再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)系多种病因引起的以骨髓造血组织显著减少为特点的造血功能衰竭，临床是以全血成分减少为主要表现的一组综合征[1-2]。妊娠合并AA是严重的妊娠合并症之一，胎儿易发生宫内缺氧、生长受限、早产及死胎。产后出血、感染是患者死亡的主要原因。本文就近十年妊娠合并AA患者的临床资料进行回顾性分析。
对象与方法
1.对象：2003年1月—2013年8月在山西医科大学第二医院就诊的妊娠合并AA患者13例，年龄23～36岁，平均(29.5±4.1)岁；初孕占92.3%(12/13)；孕周7～39+1周，中位数为36+5周。
2.诊断标准：采用1987年第四届全国AA学术会议修订的诊断标准[3]，全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝、脾肿大；骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检可见造血组织均减少；除外引起全血细胞减少的其他疾病；一般抗贫血治疗无效。在妊娠合并AA患者的外周血粒细胞巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)及白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)均明显低于健康孕妇[4]。
3.随访：通过电话随访至2013年8月，时间8个月～9年。随访内容包括患者出院后病情变化，复诊情况及儿童的发育情况。
结果
1.临床表现：孕前已诊断AA者占69.2%(9/13)，病程2～24年，孕期出现心慌、心悸，皮肤黏膜出血点和齿龈出血分别有23.1%(3/13)、30.8%(4/13)和30.8%(4/13)；孕期确诊占30.8%(4/13)，出现牙龈出血、鼻衄和皮肤瘀斑分别有23.1%(3/13)、15.4%(2/13)和7.7%(1/13)。通过妊娠时与人工流产术或剖宫产术后血象的比较可见术后血象均较妊娠时有所缓解,见表1。
表113例患者妊娠时与术后血象的比较
2.分娩方式：人工流产术占23.1%(3/13)，均行清宫术；剖宫产术占76.9%(10/13)，均行择期腰麻下剖宫产术，剖宫产术同时行子宫全切术占7.7%(1/13)，术后患者病情均平稳。术后均给予抗生素预防感染。
3.产后出血情况：剖宫产产后出血量≤500 ml占90.0%(9/10)；短时间内出血已大于800 ml占7.7%(1/13)，剖宫产术同时行子宫全切术。
4.新生儿情况：剖宫产共分娩新生儿10例，出生体重1 100～3 005 g，平均(2 408.0±531.1)g，1 min Apgar评分为(8.1±1.5)分；早产儿和足月儿分别占40.0%(4/10)和60.0%(6/10)。
5.随访：出院时患者及新生儿均存活。电话随访共有9例患者和7例新生儿。早期人工流产和剖宫产分别占22.2%(2/9)和77.8%(7/9)，均无再次妊娠，术后均无月经周期及月经量的改变；早产儿和足月儿分别占57.1%(4/7)和42.9%(3/7)，身体健康，均未发现与AA有关的疾病。
讨论
1.妊娠合并AA治疗原则：妊娠合并AA治疗存在争议，认为妊娠合并再生障碍性贫血出现于妊娠早期，应终止妊娠；已到妊娠中期，由于引产的出血和感染的危险性比自然分娩要大，且终止妊娠不能减少PAAA孕产妇的死亡率，可在积极支持治疗的时继续妊娠[4]。对于急性PAAA的治疗效果不佳，尤其是造血细胞严重减少者，易出现母儿并发症，严重威胁母儿生命，应考虑终止妊娠[5-6]。本文行人工流产术占23.1%，随访2例，无再次妊娠。妊娠期行积极支持治疗后继续妊娠行剖宫产术占76.9%，足月产占60.0%，可见若病情平稳，AA不是早期终止妊娠的绝对指征。
2.AA孕妇贫血的治疗：由于妊娠合并AA是临床少见的严重的妊娠期并发症，对母儿危害极大，需对孕晚期贫血高度重视，一旦确诊，即需住院治疗。血小板低于50×109/L，有严重出血倾向者，分娩前后2～3 d可少量多次输新鲜全血或成分血及适量应用止血药[7]。本文10例患者嘱其给予高蛋白饮食、补充维生素，且血红蛋白过低时，给予少量多次输浓缩红细胞2～6 U，平均4 U，以减轻病人症状并保证胎儿的宫内生长，并使患者分娩前血红蛋白高于90 g/L。
3.AA患者妊娠期的处理：AA孕妇阴道分娩致新生儿窒息及颅内出血发生率较剖宫产高[7-8]。有剖宫产指征者应在适宜的麻醉方式下行剖宫产术。本文妊娠期行积极支持治疗后继续妊娠的10例患者均行剖宫产术，术后患者病情均平稳。
4.剖宫产术中同时行子宫切除术的争议：目前认为剖宫产术同时行子宫切除可以避免引起产后出血及产褥感染[8]。本文仅1例剖宫产术同时行子宫全切术，余9例产后均预后良好，无月经量增多。鉴于子宫切除对女性生殖健康带来的诸多不良后果，建议尽量保留子宫。
5.围手术期抗生素的应用：白细胞数低于4×109/L，易发生产褥感染，甚至败血症，故强调分娩后均应给予抗生素防治感染治疗。本文13例患者术后均给予广谱抗生素静脉滴注，术后均无发热及产褥感染等情况。
6.胎儿的预后：妊娠合并AA由于严重贫血会导致胎儿缺氧、生长受限，血红蛋白≥60 g/L，一般胎儿发育尚好[9-10]。本文产前均保证血红蛋白≥60 g/L，分娩的10例新生儿均存活，随访的7例婴儿均体健，未发现与AA有关的疾病。
7.产妇的预后：妊娠合并AA往往是二者在妊娠时的偶合，妊娠很易使AA加重，使孕妇易感染和出血，容易发生妊娠期高血压疾病，病情进一步加重[5]。本文13例患者通过积极治疗，结局均较好。AA已不是妊娠的绝对禁忌证。增强孕前保健意识、完善各项产前检查、围产保健的建册及严密的妊娠期治疗方法，密切产程的观察和处理，防止产后出血和产褥感染，大部分妊娠合并AA患者结局较好[11]。
参考文献
1 Bozhinova S, Kirovakov Z, Porozhanova K, et al. Aplastic anaemia associated with pregnancy. Akush Ginekol (Sofiia),2012,51:50-53.
2 郑学民.12例妊娠合并再生障碍性贫血临床分析.中国医药导报,2009,5:167.
3 张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学.第2版.北京：人民卫生出版社,2012：459-472.
4 王根杰.GM-CSF及血象三系水平变化在妊娠合并再生障碍性贫血中的意义.中国医药导报,2009,27:20-21.
5 董玉英,郑莉,江明礼.妊娠合并再生障碍性贫血10例临床分析.中华围产医学杂志,2000,3:175-176.
6 王山米,杨京晶.妊娠合并再生障碍性贫血的诊治.中国实用妇科与产科杂志,2004,5:270-272.
7 方徐生,张春旭.妊娠合并再生障碍性贫血48例诊治体会.现代诊断与治疗,2011,3:172-174.
8 沈晔.妊娠合并再生障碍性贫血20例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2000,10:619-620.
9 杨炜婷.妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究.亚太传统医药,2010,3:109-110.
10 徐晓燕.妊娠合并再生障碍性贫血14例临床分析.中国实用医药,2009,1:169.
11 Leong KW, The A, Bosco JJ, et al. Successful pregnancy following aplastic anaemia. Postgrad Med J,1995,71:625-627.