人工流产(简称人流)后不规则阴道流血在临床上很常见，多由于人流不全所致。超声检查多能明确诊断，但一些病史较复杂、超声影像不典型者，超声可能误诊。
临床资料
2008年3月—2013年3月以人流后阴道流血就诊，超声误诊患者5例。年龄31～44岁；均有2次以上人流史；2例有剖宫产史；阴道流血时间24～90 d；均经手术病理及临床诊断证实；剖宫产瘢痕处妊娠伴胎盘植入者血hCG水平最高，陈旧性宫外孕血hCG水平最低，尿hCG阴性，见表1。
表15例患者临床资料
讨论
1.孕早期胎盘植入：胎盘植入是由于底蜕膜发育不良、部分或完全缺失，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层的一种胎盘异常附着。临床表现无特异，既往多有刮宫史或剖宫产史，多表现为人工流产、清宫或钳刮术后不规则阴道流血或多次清宫不净，血hCG持续增高[1]。胎盘绒毛的体积不大，超声表现为子的前、后壁，宫角或子宫下段肌层异常回声团，多呈稍高或不均质回声团，与肌层分界不清。彩色多普勒(CDFI)显示病灶区有血流信号或近病灶区肌层内血流信号增多、丰富。需要与以下疾病相鉴别，不全流产：宫腔内部均质高回声团或见少许液性暗区，与子宫肌层分界清或不清，CDFI示不均质回声团内无血流信号，但相邻局部内可见丰富血流信号，可记录到低阻力型的类滋养层周围血流频谱[2]；子宫肌瘤：子宫肌瘤与正常子宫肌层之间有假包膜，瘤体与肌层边界清晰，较大瘤体内编织样花纹，瘤体也可为均匀低回声，脂肪样变性时可呈高回声，CDFI示绕瘤体环状或半环状血流，血hCG正常；局限性腺肌症：可有病变区肌层回声不均，CDFI示局部点状血流信号，血hCG正常。
2.瘢痕妊娠：是一种特殊类型的异位妊娠,指孕卵滋养叶细胞种植在剖宫产子宫瘢痕处并在此发育,是剖宫产远期并发症之一，流产时可导致严重的大出血，需行全子宫切除术,严重危害妇女的身心健康[3]。谭莉等[4]报道子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入(人工流产后)的超声表现为子宫内膜回声不均匀，未见胎囊。前壁下段肌层内不均质混合回声，内见囊状及迂曲管状无回声，边界不清，向宫外突出，其余部分肌层回声尚均匀。CDFI示包块内部及周边血流信号非常丰富。频谱多普勒显示大量静脉血流频谱及高速低阻动脉血流频谱，RI<0.6。本病一旦误诊可能造成严重后果，需要与以下疾病相鉴别[5]，宫颈妊娠：宫颈膨大，宫颈管内可见孕囊；滋养细胞疾病：多在产后或葡萄胎清宫后发生，动态观察血hCG呈进行性明显增高，子宫肌层回声明显不均，呈蜂窝状回声，肌层血流信号异常丰富，范围较大，可记录到极低阻力的动脉性频谱，动静脉瘘性频谱更有特异性[6]。
图1 瘢痕妊娠并胎盘植入 子宫下段前壁肌层异常回声团，见蜂窝样暗区，病灶血流非常丰富
图2 胎盘植入 右侧小圆形液性暗区误为孕囊
图3 宫外孕 附件区厚壁囊性包块，周边花环状血流信号
图4 陈旧性宫外孕 附件区混合性团块，内有少点状血流信号，误诊为炎性包块
图5 稽留流产 宫腔内异常回声，部分蜂窝状暗区，误诊为部分性葡萄胎
3.宫外孕：可分为4种类型：未破裂型(即孕囊型，要与妊娠黄体鉴别，正常宫内妊娠的妊娠黄体，亦呈囊性结构，有时易与异位妊娠混淆，黄体囊肿也可在宫内早孕者出现，流产后随着孕酮水平下降妊娠黄体一般不会持续存在)、流产型、破裂型和陈旧型(宫旁见不规则实性肿块，肿块内部呈中等不均质回声或高回声，可有少量盆腔积液，CDFI示包块内血流信号不丰富，要与输卵管卵巢脓肿鉴别。后者表现为子宫旁混合性回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均，血hCG正常)。
4.稽留流产与部分性葡萄胎：稽留流产时部分胎盘可发生水肿变性，即胎盘部分水泡样变，超声示子宫小于相应孕周，宫腔内见液性暗区，孕囊结构不清，无正常胚胎，可见大小不等的蜂窝状液性暗区。刮宫物肉眼观察与葡萄胎难鉴别，需要病理确诊。血hCG水平较低，可与葡萄胎鉴别。
5.误诊分析：(1)对瘢痕妊娠并胎盘植入缺乏认识，忽视剖宫产史，超声发现子宫肌层回声不均质团块并血流异常丰富即草率诊断为滋养细胞肿瘤，未行病灶区血流频谱的检测。(2)未结合血hCG水平进行判断。血hCG水平是鉴别诊断的重要依据。曾祥娥等[7]报道6例孕早期人流后胎盘植入者血hCG均在2 000 mIU/L以下。本组瘢痕妊娠并胎盘植入者hCG水平高达48 207 mIU/L，但未经治疗呈下降趋势。(3)未认真核实病史。2例宫外孕误诊者均在外院或私人诊所行人流术，人流前超声仅提示宫内囊样结构，是否真正为宫内妊娠证据不足。孕早期终止妊娠很难发现胎盘植入[8]，多数在人流后反复清宫不净才怀疑。对于人流后常规超声复查，可避免多次刮宫造成的伤害。超声有异病同(似)图的情况，临床医师如发现超声诊断与临床不符可行超声复查，结合病史、血hCG等尽早明确诊断。
参考文献
1 曾祥娥，姚毓筠.孕早期胎盘植入误诊6例.中国生育健康杂志,2010,21:286-287.
2 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2004:68.
3 林佳媚.瘢痕妊娠19例诊治分析.中国优生优育,2012,18:39-41.
4 谭莉,姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗.中华超声影像学杂志,2004,13:828-830.
5 钱鹭葵,陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值.中国超声医学杂志,2011,27:1138-1141.
6 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2004:235.
7 曾祥娥,姚毓筠.孕早期胎盘植入误诊6例.中国生育健康杂志,2010,21:286-287.
8 邱美芬.米菲司酮治疗部分胎盘植入26例临床观察.临床探讨,2008,14:442-443.