胎儿肾积水是指胎儿肾脏集合系统的扩张分离，常由梗阻、反流等多种原因引起[1],是最常见的胎儿畸形的一种类型，其范围大致为0.6%～5.4%[2，3]。目前关于胎儿肾盂积水的超声诊断标准、产后转归及临床处理方法等方面均有许多不同说法。主要的争论点是肾积水的诊断和临床关联性。有鉴于此，本研究对胎儿肾盂积水131例152只肾，联合本院儿科和泌尿外科医生，对产前超声所见及产后随访进行分析评价。
对象与方法
1.对象：选择2008年10月至2011年10月于本院门诊就诊和住院单胎孕妇约9 000名，产前超声检查诊断胎儿肾积水共131例152只肾。单侧肾积水110只，双侧肾积水21例42只。孕妇年龄20～43岁，平均(26.3±3.2)岁，妊娠17～40周。孕妇无其他疾病，胎儿除肾积水外无其他畸形。
2.胎儿肾积水诊断：使用彩色多普勒超声诊断仪(美国ATL-超9、荷兰飞利浦 ATL-HDI 3500)常规检查胎儿各系统脏器有无异常，测量羊水深度，必要时测量羊水指数(AFD)。测量并记录与肾积水程度密切相关的3个因素，肾盂的前后径(APD)值和肾实质厚度，积水较重者并记录肾盏形态。每次测量3次，其数据相差不超过2 mm，取其平均值作为测量值。每次均应探查输尿管及膀胱，如膀胱充盈明显(直径超过5 cm)，可待1～2 h膀胱排空后再次测量，并以排空后作为测量数据。可复性肾盂积水经静脉肾盂造影肾外型肾盂归诊断。
孕妇怀孕期间常规产前超声检查，发现胎儿肾积水者根据积水程度决定随访间隔，一般不超过4～6周。产后小儿分别于出生1周内，1、3、6、12、18和24个月进行随访检查，记录肾盂积水的消长情况。
3.判定标准与研究方法：(1)肾盂积水的判定标准。参照Toiviainen[4]、Siemens[5]及Mandell[6]等研究，以妊娠17～33周之前横切时APD>4 mm或妊娠≥33周、≤不超过40周APD>7mm为肾盂积水诊断标准。(2)可复性与不可复性肾积水的判定标准。出生后新生儿或随访至24个月无肾积水或APD<7 mm或APD>7 mm但肾盏无扩张、肾实质正常者为可复性肾积水；APD>7 mm伴肾小盏明显扩张及肾实质变薄(<4 mm)为不可复性肾积水。将积水严重而引产处理的病例归为不可复性肾积水组，其余引产者不列为统计对象。
5.肾手术：超声随诊中如果有持续或进展性肾积水或肾实质变薄则行肾图检查。肾功能如降低并超过5%～10%且存在下降趋势者考虑手术治疗。其他手术指征包括引起疼痛症状、可触及的肾脏包块以及反复复发伴有发热的泌尿系感染[7]。后尿道瓣膜患儿须早期留置导尿，可采用经膀胱尿道镜下后尿道瓣膜切除术，其余根据引起肾积水的病因分别采用了肾盂成形术、输尿管再植术等。
6.统计学处理：采用统计软件为SPSS 13.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
结果
1.肾盂积水的结局：肾盂积水宫内消失、可复性和不可复盂积水以发生比例分别为19.7%(30/ 152)、69.8%(106/ 152)和 10.5%(16/ 152)。孕周<33周诊断肾盂积水者宫内消失比例较高，不可复性比例较低，与≥33周比较，差异有统计学意义，见表1。
表1不同孕期肾积水结局[只(%)]
注：两组比较，P<0.05
2.APD值与肾盂积水的结局：122只可复性和不可复肾盂积水随着APD值增大，肾积水不可复的比例增加，差异有统计学意义，见表2。
表2不同组APD值肾积水结局[只，例(%)]
注:3组比较，P<0.05
3.可复性肾盂积水消退时间： 106只可复性肾盂积水中APD值越大，消退的时间越长，产前消退的比例越低，差异有统计学意义，见表3。APD为10～14 mm组1例经排泄性膀胱尿道造影检查提示为Ⅱ级的膀胱输尿管反流，随访期间降为Ⅰ级反流。APD为15～20mm组1例1例Ⅲ级膀胱输尿管反流随访至24月时已降为Ⅱ级反流。Ⅱ组和Ⅲ组现仍在随访中的各1例膀胱输尿管反流动态观察肾积水均无加重趋势，根据诊断标准列入可复性肾积水进行统计。
表3不同APD值肾盂积水后累积消退情况[只(%)]
注:3组比较，P<0.05。
讨论
胎儿肾积水是常规产前超声筛查中最常见的先天畸形，最早在胎龄20周即可被检出[8]。一般来说，肾积水的超声和临床表现的严重程度取决于尿路梗阻的程度及尿路梗阻的发生时间和持续时间。产前超声检查虽然不能直接改善胎儿肾积水的预后，但能够早期发现，指导临床处理。目前超声诊断肾积水的标准尚不统一，但最重要的有两个，即美国胎儿泌尿协会(SFU)根据肾盂、肾盏的扩张情况以及肾实质是否变薄的评级系统[1]，以及根据APD作为评定标准。在本研究中采用了APD大小作为肾盂积水重要的数据标准，主要基于APD测量值较明确，并且结合了肾盏扩张情况及肾实质是否变薄等因素。APD作为定义肾盂积水的标准，对其界值争议很大。有些学者认为，胎肾肾盂扩张程度必须与其妊娠周数一并考虑方可做肾盂积水的诊断。Toiviainen-Salo等[4]研究数据表明：以孕33周之前APD>4 mm或孕33周之后APD>7 mm为标准，诊断肾积水的灵敏度为100%，但是假阳性率为30%～80%。Mallik等[2]研究后表明妊娠第3个3月若将标准界值定为10 mm则遗漏25%的肾盂输尿管狭窄疾患者和50%的膀胱输尿管反流疾患者。低界值虽然提高了灵敏度，但同时却提高了假阳性率。胎儿不可复性肾积水是一种较严重的疾病，根据流行病学和临床诊断标准的选择原则(对一些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，此时应选择灵敏度高的诊断标准)。本研究采用了以孕33周之前APD>4mm或孕33周之后APD>7 mm的标准。
胎儿可复性肾积水的原因为功能性、一过性的，而不是解剖结构异常所致，在宫内或出生后1年内或稍后多能自发消失。不可复性肾积水的原因较明确，主要为结构异常和返流，如果原因不解除则在宫内或出生后不能缓解，多数需手术治疗。我们的研究结果显示33周之前可复性肾积水的比例为90.2%，33周之后可复性肾积水的比例为88.6%。可见胎儿期间发现的肾积水大部分为可复性肾积水。根据APD范围对肾积水的分组，随着肾盂积水范围的增加，手术率明显提高，3组比较，差别有统计学意义，研究结果可为临床医师判断患儿是否需要手术提供参考。同时，这些数据也表明随着胎儿肾盂积水范围的增加，其可复性肾盂积水的比率也在降低。
从发现胎儿肾积水至积水消失时间，患者产后1年内APD<10、10～mm组分别为91.5%(54/59)、61.9%(26/42)的肾积水消失，APD 15～20 mm组没有肾积水消失者，3组之间1年之内肾积水消退比例，差异有统计学意义。但1年后仍有肾积水逐渐消失病例。因此，在随访中，即使1年后仍有肾积水者，可在明确积水原因，无进行性积水加重和肾功能减退等因素后继续动态观察。目前肾积水没有消失，仍在随访的2只肾积水为Ⅰ级和Ⅱ级的膀胱输尿管反流，其中1例系Ⅲ级反流降为Ⅱ级反流，定期随访检查均无肾功能损害迹象发生。有研究表明：随着患儿的年龄增长，膀胱输尿管反流状况有一定几率出现缓解甚至完全消失[9-10]。
另外应该引起注意的是，产科超声检查中，同等程度的肾盂积水，发现时间越早，不良预后的可能性越大，但复查时肾积水的发展趋势比发现时间更具预测的准确性。因为肾脏本身的发育与孕周呈线性关系，随诊中须注意APD和肾脏本身大小的关系，Corteville等[11]经过研究后将密切随访的范围定为APD4～6周增加4 mm。临床上一旦超声诊断为肾积水，孕妇及家属思想负担较重，产前宫内干预在我国开展并不普遍，风险亦较大。而大部分胎儿及新生儿肾积水的病理演变是一个相对良性的过程，但也有少数积水加重者。因此，临床工作中须正确评价胎儿肾积水及了解其转归，并密切随访观察，尽可能避免不必要的终止妊娠。
参考文献
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11 Corteville JE，Gray DL，Crane JP．Congenital hydronephrosis：correlation of fetal ultrasonographic findings with infant outcome．Am J Obstet Gyneeol，1991 ,165:384-388.