肾上腺皮质腺瘤合并高雌激素血症ICSI-FET获妊娠1例

临床资料

患者，女，22岁，因同居未避孕未孕2年就诊。月经初潮15岁，月经周期4～5 d/28～32 d，孕0产0。外院监测卵泡4个周期，均有优势卵泡生长及排卵，均未受孕，丈夫重度少弱畸精症，拟经皮穿刺附睾取精术(percutaneous epididymal sperm extraction,PESA)结合卵细胞浆内单精子注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕治疗。查基础内分泌：雌二醇(estradiol,E2)317.15 ng/L，催乳素(prolactin,PRL)15.98 μg/L，促卵泡素(follicle stimulating hormone,FSH)9.38 U/L，促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)3.97 U/L，睾酮(testosterone,T)30.84 ng/dl，皮质醇 46.15 mg/L；促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)85.43 ng/L。当月监测卵泡示优势卵泡于月经第14天排卵，双侧窦卵泡个数均为10个。皮下注射醋酸曲普瑞林1.31 mg后复查血E2218.54 ng/L，FSH 6.41 U/L，LH 0.48 U/L，P 0.33 μg/L。腹部、盆腔CT平扫+增强+三维重建示左侧肾上腺内侧支小结节影0.8 cm×0.8 cm，考虑腺瘤；儿茶酚胺类激素正常。行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术，术后病理示肾上腺皮质腺瘤，月经第3天查E2231.38 ng/L，PRl 19.41 μg/L，FSH 7.07 U/L，LH 4.77 U/L，T 45.91 ng/dl，皮质醇 25.15 mg/L；ACTH 61.43 ng/L。拟短效长方案降调节进试管周期，皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg，21 d，阴道B超示内膜3.5 mm，三线。右卵巢内窦卵泡计数(antral follicle counts,AFC)﹥5 mm有15个，﹤3 mm有8个；左卵巢内AFC﹥5 mm有12个，﹤3 mm有8个。E2245.69 ng/L，FSH 3.08 U/L，LH 1.1 U/L，P 0.5 ug/L，予醋酸曲普瑞林0.05 mg，注射用重组人促卵泡素150 U启动，卵泡生长缓慢，促性腺激素(gonadotropin，Gn)注射19 d，决定取卵日，E29871.26 ng/L，LH 2.37 U/L，P 1.07 μg/L，右卵巢内卵泡﹥17 mm有5个，14 mm有4个，﹤12 mm有10个；左卵巢内卵泡15mm有3个，14mm有5个，﹤12 mm有12个。穿刺卵泡36个，获卵27个，MII 24个，GV 3个，受精15个，卵裂15个，优质胚胎3枚，冷冻2枚(8II，7II)，其余胚胎培养囊胚，均退化予废弃。新鲜周期为预防卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，取消移植，激素替代-冷冻胚胎移植(hormone replacement therapy-frozen embryo transfer, HRT-FET)(8II，7II),获宫内单胎妊娠。

讨论

1912年HarveyCushing首先报道库欣综合征，以高皮质醇血症为主，常表现为向心性肥胖、糖尿病、糖耐量异常、高血压、低血钾、痤疮、性腺功能紊乱[1]等。文献报道库欣综合征患者妊娠可导致死胎、早产儿、胎儿发育不全、女胎男性化、肾上腺皮质功能不全等[2]，手术为治疗该病的首选[3]，本例行腹腔镜下肾上腺皮质腺瘤切除术，术后3个月复查皮质醇、ACTH值下降。对不明原因高雌激素者，应警惕分泌雌激素的恶性功能腺瘤[4]，如恶性颗粒细胞瘤。本例行腹部、盆腔CT、头颅MRI均未发现其他异常肿物。体内高雌激素水平可致雌孕激素比例失衡，不利于孕卵着床，在促排卵早期高雌激素会抑制卵泡的发育，在促排卵晚期高水平的雌激素会致血液高凝状态，可致下肢静脉栓塞、脑栓塞等严重并发症[5]。鉴于患者有迫切的生育愿望，虽然术后雌激素波动在200～300 ng/L，血清皮质醇水平下降，故予启动治疗。在控制性超促排卵过程中应将高水平的雌激素视为基础值，以雌激素的涨幅及卵泡的直径来评估促排卵过程中卵泡的发育程度。本例年纪尚轻22岁，体重65 kg，身高167 cm，双侧卵巢AFC在垂体降调节前为10个左右，故以注射用重组人促卵泡素150 U启动。Gn注射19 d，决定取卵日双侧卵泡各18～19个，E29 871.26 ng/L，取卵术后严密监测生命体征，对症处理OHSS，预防栓塞形成。本例穿刺卵泡36个，优质胚胎3枚，可能与性腺轴抑制过深，Gn启动时机偏早，导致Gn天数延长，募集卵泡虽多但同步性差，多批卵泡发育或本身的高雌激素抑制卵泡发育,丈夫精液较差有关。本例HRT-FET 2枚卵裂胚，考虑其基础雌激素水平较高，可致宫缩不利于胚胎着床，移植术后加强黄体支持，获宫内妊娠。Ragonese等[6]认为轻度皮质醇增多症，孕妇耐受性良好，但孕期应加强对心血管和代谢指标的监测，密切随访及进行产前检查。

参考文献

1 Wild RA.Lipid metabolism and hyperandrogenism.Clin Obstet Gynecol,1991,34:864-871.

2 Billaud L,Sanson ML,Guilhaume B,et al.Cushing syndrome during pregnancy.New diagnostic methods used in 3 cases of adrenal cortex carcinoma.Presse Med,1992,21:2041-2045.

3 Woo I,Ehsanipoor RM.Cabergoline therapy for Cushing disease throughout pregnancy.Obstet Gynecol,2013,122:485-487.

4 章宜芬.恶性颗粒细胞瘤的临床病理特征.诊断病理学杂志,2009,16:385-388.

5 Griffin JH,Deguchi H,Fernandez JA.Causes of thrombophilia yet to be discovered:a personal view.Haemostasis,2000,30:26-33.

6 Ragonese M.How to diagnose and manage Cushing’s disease during pregnancy,when hypercortisolism is mild?Gynecological Endocrinology,2012,28:637-639.