阴道直肠旁深部血肿保守治疗1例

临床资料

孕妇27岁，孕39周，孕1产0，下腹不规则胀痛3 h入院。产科检查：宫高35 cm，腹围96 cm，骨盆测量正常，胎心138次/分，宫缩不规则，宫颈未消，宫口未开，头先露。初步诊断：孕39周头位先兆临产，孕1产0，枕左前。自然分娩一活男婴，胎儿体重3 900 g，胎儿娩出后即发现左侧阴道口处约3 cm×4 cm表浅血肿，活性动血，予以间断缝合，并常规缝合右侧会阴切口，检查阴道创面无渗血，肛门检查无异常。产后3 h，自解小便一次，无晕厥。产后6 h左右，产妇诉会阴部胀痛可忍受，随后出现肛门坠胀、疼痛。阴道及肛门检查可触及约10 cm×8 cm包块，张力较高，并突向直肠腔。急诊B超检查示阴道后壁非均质性包块，约10.4 cm×7.2 cm；血常规血红蛋白74 g/L。血肿较大，请外科主任协诊清创术，术中探查见阴道壁表面色泽尚可，拆除原会阴左则血肿部分缝线，未见积血块及活动性出血，寻找出血点困难，考虑可能深部直肠旁血管损伤、出血，拟决定行保守观察治疗，予以纱布压迫及药物止血，留置尿管，密切监测生命体征及血红蛋白的变化。术后患者肛门疼痛逐渐减轻，生命体征稳定，肛门检查血肿未见增大，复查B超示阴道后壁包块约8.6 cm×6.5 cm×5.7 cm，血常规示血红蛋白84 g。产后多次B超示阴道后壁包块逐渐缩小，产后21 d血肿为7.0 cm×4.9 cm，B超定位于阴道内直肠旁血肿积血抽除术，抽出陈旧性暗红色血液约80 ml，穿刺后局部纱布压迫；产后40 d，B超示阴道后壁包块2.7 cm×2.1 cm，血常规血红蛋白114 g/L，出院随诊；产后2个月B超，阴道检查，肛门检查均未见明显包块。

讨论

阴道直肠旁血肿因血肿部位较深，不易早期发现，也称隐蔽性血肿。包块较大可表现为不明原因贫血，直肠压迫疼痛，阴道或肛门检查时发现张力较大、有波动感、触痛，一般累及范围较广，甚至牵涉盆隔上下及阔韧带区域均可积血，手术处理较困难[1]。

产道血肿的原因很多，本例发生的原因可能为：(1)产妇第2产程用力过猛，胎儿偏大，产道未充分扩张，或直接造成深部血管撕裂而出血；缝合时血管顶端未缝合，血管回缩[2]；(2)第2产程较短，对胎儿预计不足导致会阴侧切不够充分，胎儿娩出后即见左阴道口侧壁血肿裂伤并活动性出血；(3)产后6 h诉切口周围疼痛，未引起足够的重视，可能血肿继续增大。当有活动性出血及血肿>5 cm时，多主张清创术。本例保守治疗的原因为，清创困难，且考虑孕妇无休克，无活动性出血，可能为直肠周围血肿形成达到一定的压力，压迫损伤血管，而未继续出血。及时采用纱布压迫及止血的药物，早期局部冷敷，后期会阴部红外物理治疗，合理使用抗生素是本例保守治疗成功的关键。应从以下几方面做好预防：提高助产技术，充分作好接产前准备工作，会阴切口足够大，保护会阴[3]；正确处理产程，避免第2产程过长过短，急产、滞产、不恰当的干预产程等[3]；指导产妇配合助产士分娩，运用产力、腹压，均匀用力，不过大过猛用力；缝合切口不留死腔，缝合第1针超出顶端0.5 cm，缝合后常规肛门检查；回病房后加强巡视，凡遇产妇伤口疼痛，肛门坠胀，排尿困难，要及时检查。

参考文献

1 刘新民.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社,2004:944-952.

2 曹泽毅.中华妇产科学临床版.北京:人民卫生出版社,2012:98-114.

3 罗杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2009:59-76.