新生儿血小板减少症

新生儿血小板减少症(neonatal thrombocytopenia，NTP)是儿科常见而严重的疾病，国外报道其发病率占所有新生儿的1%～5%[1]，在新生儿重症监护中心(neonatal intensive care unit，NICU)的早产儿中发病率可高达20%～35%[2-3]，国内尚无明确发病率统计，仅张晓蕊等[4]报道NICU新生儿发病率为10.3%。新生儿血小板减少症发病较急，病因复杂，全面认识其发病原因及临床特征非常重要，有助于及早发现病因，进行积极病因治疗，减少相关并发症，改善患儿预后。因此，本文就新生儿血小板减少症进行了文献综述。

一、定义和分类

新生儿血小板减少症目前国外多倾向定义为末梢血常规血小板计数(blood platelet count，BPC)<150×109/L，其中BPC<50×109/L为重度血小板减少[2,5]；国内多倾向定义为末梢血常规BPC<100×109/L，其中BPC<50×109/L为重度血小板减少[6]。有研究显示早产儿特别是胎龄小于32周的早产儿，血小板计数较胎龄大于32周者及足月儿明显较低，因此对于早产儿采用BPC<100×109/L为血小板减少症的标准也许更为合理[7]。

新生儿血小板减少症根据发病时间分为以下两类，血小板减少发生于出生后72 h以内(包括72 h)者为早发性血小板减少，发生于出生后72 h以后者为晚发性血小板减少[5,8]。

二、病因和发病机制

新生儿血小板减少症的病因随发病时间不同而不同。早发性血小板减少多因胎母相互作用因素所致，其中最常见的是母亲妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HCDP)[5,9]。Bhat等[10]对母亲患有妊娠期高血压疾病的97例新生儿的研究显示，36.1%血小板减少(BPC<150×109/L)、20.6%重度血小板减少(BPC<50×109/L)。国内黄晓红[11]研究显示，早发性血小板减少中母亲妊娠高血压疾病占55.2%。晚发性血小板减少的病因以感染最常见[5,8]，国内多研究显示约占36.7%～66.7%[12]。

除了母亲妊娠期高血压疾病和感染，其他可以引起新生儿血小板减少的原因还包括母亲其他免疫性疾病，如免疫性血小板减少性紫癜[13]、抗磷脂综合征[14]、系统性红斑狼疮[15]、甲状腺功能亢进等[16]；新生儿免疫性疾病，如同种免疫性血小板减少[17]、新生儿溶血病[18]；新生儿其他疾病，如巨大血管瘤[19]、新生儿窒息、红细胞增多症；新生儿感染性疾病，如病毒感染、细菌感染等。

血小板减少的原因包括生成减少和破坏过多两个方面，新生儿血小板减少的原因主要为破坏过多。(1)免疫因素：母亲免疫性疾病、新生儿免疫性疾病所致血小板减少症均为各种免疫机制导致血小板破坏过多，如血中存在针对血小板的抗体或其他多种炎性因子等；病毒感染时也可产生血小板抗体或激活补体参与血小板免疫复合物的破坏。(2)感染：如细菌内毒素及炎性作用使凝血酶激活，导致血小板聚集和活化，并释放血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)，使血小板消耗和破坏增加；感染所致脾脏和单核巨噬细胞功能亢进可使血小板破坏增多。(3)血小板局部消耗过多：如新生儿巨大血管瘤；除了血小板破坏过多，少数情况下伴有血小板生成减少，如感染时细胞内病原微生物可直接影响骨髓造血功能或抑制促血小板生成素(thrombopoietin，TPO)的生成，引起贫血和血小板减少；此外，新生儿血小板减少与母亲血小板减少无必然联系，如Bhat等[10]研究显示，妊娠期高血压疾病母亲的新生儿血小板减少与母亲疾病状态无关，Jensen等[20]研究母亲血小板>75×109/L时新生儿发生血小板减少症的危险性并不增加，而当母亲血小板<50×109/L时新生儿发生血小板减少症的危险性增加5倍，当然这更可能是与引起母亲血小板减少的原发病因或机制有关。

三、临床表现和诊断

新生儿血小板减少症的临床表现主要为出血，可有颅内出血、肺出血、消化道出血及皮肤出血等，但临床最常见为感染等其他非特异表现，真正活动性出血表现并不突出。国外有研究显示，新生儿血小板减少者更易发生颅内出血[21]，但也有研究证实新生儿是否发生颅内出血与血小板减少程度无相关性[3]，说明其影响因素较多，因此这需要多中心的质控研究进一步去明确。

临床诊断比较简单，主要依赖末梢血常规血小板计数，<150×109/L(早产儿<100×109/L)为减少，<50×109/L为重度减少。病因诊断较为复杂，很少采用骨髓穿刺，主要根据母亲病史及实验室相关检查以明确。

四、治疗和预后

新生儿血小板减少症的治疗因病因而异。大多数患儿仅需要一般对症、支持治疗；临床护理中注意制动，操作轻柔，尽量减少过多侵袭性操作；伴有感染者抗感染治疗，血小板多在生后7～14 d恢复。重度血小板减少者如为免疫因素所致，可给予人丙种球蛋白静脉输注(immunoglobulin intravenous，IGIV)，每次1 g/kg体质量，共2次[22-23]。少数重症感染、出生体重小，如血小板<30×109/L可给予血小板输注[22-23]。但目前对于血小板输注的标准或时机仍争议较大，国外有研究表明仅3 %的血小板输注被用于治疗活动性出血[24]，而绝大多数为血小板计数达到输注标准(<30×109/L)时的预防性应用，且证实血小板输注并不能改变颅内出血的发生率。因对于新生儿血小板减少症时血小板的输注不能单纯以血小板<30×109/L为标准，更应结合临床表现，如有无活动性出血等，当然这有待于进一步的多中心研究。

新生儿血小板减少症的预后较好，早发性血小板减少多可自发缓解不需特殊治疗，晚发性血小板减少个别患儿需血小板输注[8]、机械通气，死亡率和发病率与无血小板减少的对照组差异无统计学意义[25]。

总之，新生儿血小板减少症是新生儿常见的出血性疾病，早发性血小板减少多因胎母相互作用因素所致，特别是以母亲妊娠期高血压疾病最常见，晚发性血小板减少的病因以感染最常见，临床活动性出血表现并不常见，多数可自行缓解，预后较好，个别重症患儿需血小板输注，但对于血小板输注的标准和时机仍有待进一步研究。

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