乙型肝炎(hepatitis B)是全球感染性疾病，在中国约有30%的患者为乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)携带母亲的垂直传播。HBV感染状态可通过乙肝病毒标志物(hepatitis B virus marker,HBVM)包括乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、乙肝表面抗体(hepatitis B surface antibody，抗-HBs)、乙肝e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)、乙肝e抗体(hepatitis B e antibody，抗-HBe)、乙肝核心抗体(hepatitis B core antibody，抗-HBc)以不同组合形式反映出来,且每种组合模式均具有特殊的临床意义。HBVM可不同程度的通过胎盘传给胎儿，从而使婴儿体内表现不同的HBVM[1]，而乙型肝炎病毒感染孕妇所生新生儿血清HBVM的意义与成人HBV感染者不尽相同。为了解免疫阻断后新生儿乙肝标志物的模式及其意义，本文对本院近2年的检验结果进行总结，报告如下。
对象与方法
一、对象
2009年7月—2010年1月在本院住院分娩的HBV感染孕妇193例。根据中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制定的标准[2]，HBV感染孕妇均为HBV携带者,共分娩193例新生儿，均足月、单胎。
二、方法
1.HBVM及HBV DNA的检测：孕妇分娩前检测肝功能、HBVM及乙肝病毒DNA(HBV DNA)。血清HBVM(HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc)检测采用微粒子酶联免疫法，试剂盒由雅培公司提供。HBV DNA检测采用实时荧光聚合酶链反应(polymerase chain reaction ,PCR)法，深圳匹基生物工程股份有限公司提供HBV PCR荧光定量检测试剂盒，正常值范围﹤500 拷贝/ml 。
2.新生儿娩出后的处理：生后12 h内肌注乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)200 U(上海新兴医药股份有限公司生产),同时在另一部位肌注重组酵母乙肝疫苗(HBVac)10 μg(大连汉信生物制药有限公司生产)。新生儿出生后即刻、6、12、18个月时采静脉血检测HBVM及HBV DNA。新生儿均人工喂养。
3.HBV感染判定标准：出生时血清HBsAg阳性和(或)HBV DNA阳性，出生14 d时再肌注HBIG 200 U。1月龄时复查，若HBsAg和HBV DNA均为阳性，为宫内感染[3]。
4.统计学处理：采用SPSS 11.5统计软件,计数资料组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、HBV宫内感染率
新生儿出生时血清HBsAg阳性率为16.6%(32/193)；HBV DNA≥500 拷贝/ml和﹤500 拷贝/ml分别为56.3%(18/32)和43.7%(14/32)。1月龄时HBsAg阳性，HBV DNA≥500 拷贝/ml 7例，以后随访中持续阳性，HBV宫内感染率为3.6%(7/193)；不同时间HBVM动态变化见表1。
表1193例婴儿不同时间HBV DNA及HBVM动态变化[例(%)]
二、非宫内感染HBVM变化
6月龄血清HBV DNA与HBsAg均阴性，为非宫内感染，共186例。
1.孕妇血清HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性(大三阳)，HBV DNA≥500 拷贝/ml，其分娩非宫内感染婴儿占86.0%(166/193)，从出生～18月龄HBVM变化见图1。出生时HBsAg阳性占13.3%(22/166)，6月龄时均转阴；出生时抗HBs均阴性，12月龄时均转为阳性；出生时HBeAg阳性占95.2%(158/166)，12月龄时均转阴；抗HBe始终为阴性；出生时抗HBc均为阳性，12、18月龄时阳性占31.3%(52/166)和27.1%(45/166)。
2.孕妇血清HBsAg、抗HBe、抗HBc均阳性(小三阳)，HBV DNA≥500 拷贝/ml，其分娩非宫内感染婴儿占10.4%(20/193)，从出生～18月龄的HBVM变化见图2。出生时HBsAg阳性占5.0%(1/20)，6月龄时转阴；出生时抗HBs均为阴性，12月龄时均转阳性；HBeAg始终为阴性；出生时抗HBe均阳性，12月龄时均转阴；出生时抗HBc均阳性，12、18月龄时阳性占65.0%(13/20)和50.0%(10/20)。
3.出生时非宫内感染婴儿HBVM与母亲HBVM的关系：出生时非宫内感染婴儿与母亲HBsAg阳性差异有统计学意义；抗HBs均阴性；抗HBc均阳性；HBeAg阳性、抗HBe阳性差异无统计学意义；见表2。
图1 大三阳母亲分娩的非宫内感染婴儿HBVM变化
图2 小三阳母亲分娩非宫内感染婴儿HBVM变化
表2出生时非宫内感染婴儿HBVM与母亲HBVM的关系[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
讨 论
HBV感染可分急性与慢性两种类型。除极少数重症之外，大部分急性感染者临床症状轻微，可以自愈，被感染者很少察觉感染过程，对健康影响不大；慢性感染的发生可无任何临床征兆，但为长期或终生感染，被感染者不但肝脏内有病毒，病毒血症也可持久存在，成为病毒的传染源。若干年后部分慢性感染者可发展为慢性乙型肝炎，相当部分可逐渐发展至肝硬化，甚至肝癌。发育中的胎儿免疫系统接触某种抗原，可以诱导新生儿对该抗原的耐受，母亲持续的HBsAg血症或病毒血症是导致妊娠中胎儿接触抗原的重要因素之一[1]，从而导致婴儿HBV感染者的慢性化趋势。
本研究新生儿出生时HBsAg阳性率为16.6%，HBV DNA≥500拷贝/ml为56.3%，1月龄时HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性，HBV DNA≥500 拷贝/ml 7例，至18月龄仍呈阳性，为HBV宫内感染，感染率为3.63%。余25例1月龄时HBsAg与HBV DNA均转阴，并持续阴性。这部分患儿可能为胎儿通过产道时吞咽含HBV的母血、羊水及阴道分泌物或胎儿损伤的皮肤及黏膜，接触母亲血液、羊水及产道分泌物而引起感染，同时子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂致使母血渗漏入胎儿血循环而引起胎儿感染HBV，即产时感染。此类感染可通过出生后的联合免疫而阻断。因此， HBsAg和HBV DNA阳性至1个月以上作为乙型肝炎宫内感染诊断标准，可降低宫内感染的假阳性率。本资料32例围产期HBV感染患儿中，产时感染25例，宫内感染7例，表明了分娩过程中的HBV感染是围产期感染的主要途径[5]。本组非宫内感染婴儿12月龄时抗HBs均为阳性，因出生时肌注的HBIG已代谢排泄，故而为接种HBVac的疗效。e抗原是乙肝病毒核心蛋白，e抗原阳性表明乙肝病毒正处于复制的活跃期，具有很强的传染性。e抗体检出时多数是在e抗原转为阴性后，也就是说e抗体检出表明乙肝病毒复制减弱，传染性也变弱，仍然具有一定的传染能力[6]。通常将e抗原阴性而e抗体阳性作为病情转好，判断为良好预后的标准[7]。本研究非宫内感染婴儿，母亲HBVM为大三阳，其出生时HBeAg、抗HBe，抗HBc阳性率分别为95.2%、0和100.0%，12月龄时为0、0和31.3%。母亲HBVM为小三阳，其出生时HBeAg、抗HBe、抗HBc阳性率分别为0、100.0%和100.0%，12月龄时为0、0和65.0%。母亲与婴儿出生时的HBeAg、抗HBe、抗HBc比较无差异，趋势一致，提示出生时婴儿HBVM的表达受到母体血清学标志物的影响，与母亲的HBVM高度相符。本研究婴儿体内HBeAg清除过程中，并无抗HBe的产生，表明HBeAg可选择性通过胎盘屏障,使新生儿出生后出现HBeAg血症,并非全是宫内感染[8-10]。抗HBc被认为是既往HBV感染的标志。但本资料
显示，非宫内感染婴儿抗HBc在逐步消退中，且这些婴儿绝大部分从未出现过HBsAg阳性和(或)HBV DNA阳性，表明新生儿的乙肝标志物几乎均来自其母亲,也就是说新生儿体内的抗原来自母体,抗体也是通过胎盘传递,而不是自己体内产生[11]。随着婴儿日龄的增长，来自母体的抗原抗体逐步被代谢。HBV感染孕妇所生婴儿，只要及时给予HBIG与HBVac免疫阻断，可以降低HBV感染率。HBeAg、抗HBe或抗HBc阳性随着日龄增长，可逐步转阴，且HBeAg、抗HBe转阴比抗HBc快，此类婴儿血清HBeAg、抗HBe、抗HBc为母源性，而非HBV感染。
参考文献
1 Wang JS,Cher H,Zhu QR.Transformation of hepatitis B serologic markers in babies born to hepatitis B surface antigen positive mothers.World J Gastroenterol,2005,11:3582-3585.
2 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南:2010年版.中华肝脏病杂志,2011,19:13224.
3 江红秀，韩国荣,王翠敏,等.乙型肝炎病毒e抗原阳性孕妇所生婴儿联合免疫接种后乙型肝炎病毒血清学标志物的动态变化.中华肝脏病杂志,2011,19：818-822.
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10 张瑾,国泽延,杨虹,等.胎盘对e抗原的选择性通过.中华传染病杂志,2004,22:197-199.
11 刘晓蓉,李萍.乙肝携带孕妇阻断治疗后新生儿乙肝标志物的表达形式及其意义.四川医学,2009,30:1932-1934.