凡婚后未避孕、有正常性生活、同居一年而未曾受孕者，称不孕症[1]。女性不孕症是指不孕病因在女方的不孕。最新一项系统综述研究显示，全球不孕夫妇的绝对数量从1990年的4 200万对已增至2010年的4 850万对[2]。不孕症既影响育龄妇女的身心健康又影响夫妻关系、家庭关系，已引起公众广泛关注。本研究主要探寻女性不孕症发生的可疑危险因素，为完善相关防治工作提供思路，以预防不孕的发生。
对象与方法
一、对象
选取2012年10月8日—2013年1月8日在北京大学第三医院生殖中心不孕门诊就诊的育龄不孕症女性患者作为不孕组，并排除染色体异常、先天生殖道畸形等情况。以同期在北京大学第三医院产科普通门诊就诊的孕妇为对照组，排除非自然妊娠者。
二、方法
1.调查问卷：采用自填式调查问卷，问卷由同一调查员指导调查对象填写。共发放问卷850份，不孕组400份，对照组450份，分别回收问卷390、447份，回收率分别为97.5%(390/400)、99.3%(447/450)。对于填写不足80%的问卷予以剔除，有效问卷分别为352、413份，有效率分别为90.3%(352/390)、92.4%(413/447)。所有被调查对象均知情同意。问卷内容包括个人基本情况(年龄、民族、职业、户籍性质、家庭人均年收入、教育程度、月经史、身高、体重)，个人生活习惯(被动吸烟、饮酒、失眠、熬夜、吃油炸食品、使用香水、涂抹指甲油、染发、烫发、使用塑料饭盒吃饭、体育锻炼)，生活、工作环境中接触到的可能危险因素(居室通风、居住地周围环境、有毒有害化学物接触、粉尘接触、噪声接触)情况。
2.调查项目的定义：有关生活习惯、危险因素接触情况的所有调查条目的时限均指填写问卷前一年内发生情况。月经不规律指月经周期<25 d或>35 d者；被动吸烟指研究对象的生活和工作环境中有人吸烟并使其不自觉吸入烟雾尘粒者；失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足；熬夜是指夜晚12点及以后入睡；吃油炸食品是指一周吃在高温(>120 ℃)烹调后的淀粉类食品1次及以上；使用塑料饭盒是指工作日时食用以塑料制品盛放的快餐，按使用频次分为经常(每周≥3次)、很少(每周1～2次)、从不；体育锻炼情况分为经常(每周≥3次，每次≥20 min)、一般(每周1～2次，每次10～20 min)、偶尔(平均每月1～2次，每次无时间限制)；使用香水、涂抹指甲油分为经常(平均每月使用次数≥3次)、偶尔(平均每月使用<3次)；有染发、烫发指平均每年大于1次；有粉尘、噪声、有毒有害化学制品接触是指工作、生活环境中有相关因素的接触时间超过1个月；长期空调环境工作是指每周工作场所中空调使用次数≥3次，每次使用时间>30 min；居室通风是指每周居住自然通风次数≥3次，每次通风时间>30 min；居住地环境条目的选项分类根据居住地半径100 m内主要建筑物类型；BMI=体重(kg)/身高2(m2)，BMI>24.9 kg/m2为肥胖。
3.统计学处理：使用Epidata 3.0软件建立数据库，对问卷进行双录入核查。用SPSS 13.0软件对数据进行t检验、χ2检验。以是否不孕作为因变量(是=1，否=0)，把文化程度(高中及以下=1，专科=2，本科=3，硕士及以上=4)、月经是否规律(否=1，是=2)、是否长期在空调环境中工作(否=1，是=2)、失眠(否=1，是=2)、油炸食品(否=1，是=2)、有噪声(未接触=1，接触=2)、粉尘(未接触=1，接触=2)、有毒有害化学制品接触(未接触=1，接触=2)、职业(工人=1，管理人员=2，技术人员=3，商业人员=4)、人均年收入(3万以下=1，3万～10万=2，10万以上=3)、被动吸烟(否=1，是=2)、熬夜(否=1，是=2)、体育锻炼(经常=1，一般=2，偶尔=3，从不=4)、使用香水和指甲油(否=1，经常或偶尔=2)、染发和烫发(从不=1，有=2)、肥胖(BMI在18.5～24.9者=1，BMI>24.9=2)、居住地环境(公园、农田、小区=1，工厂、公路主干道、写字楼=2)、居室不通风(是=1，否=2)作为自变量，行非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料的均衡性分析
两组年龄、户籍性质、民族、月经初潮年龄、身高比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1两组一般资料比较
注：对照组户籍资料缺失41例，民族资料缺失5例
二、问卷中一般资料比较
两组文化程度、职业、人均年收入、月经是否规律、月经周期、BMI比较，差异有统计学意义，见表2。不孕组以本科及以上学历少于对照组；不孕组从商人员所占比例最大，对照组中技术人员所占比例最高；不孕组收入较对照组收入水平低；不孕组较对照组月经不规律、月经周期不正常者多；不孕组超重肥胖者比例高于对照组。
表2两组问卷中一般资料比较[例(%)]
注：*P<0.05
三、不孕症影响因素分析
1.单因素分析：不孕组被动吸烟、吃油炸食品、用塑料制品饭盒、不经常体育锻炼、经常使用香水、指甲油、染发、烫发、熬夜、肥胖、有毒有害化学物、噪声接触、粉尘接触、长期在空调环境中工作、居室不常通风、居住地环境不佳者(工厂/公路、写字楼/小区)比例高于对照组，见表3。
表3女性不孕的单因素分析[例(%)]
表3女性不孕的单因素分析[例(%)] 续表
注：*P<0.05
2.多因素分析：文化程度越高、失眠、吃油炸食品、月经不规律、有粉尘接触史、居住地环境质量差(工厂/公路、写字楼/小区)是不孕症的危险因素，见表4。
表4女性不孕危险因素的多因素Logistic回归
讨 论
本次病例对照研究，探讨了接触危险因素对女性不孕症发生的影响。研究结果提示，改善睡眠状况、合理饮食、减少有毒有害物质的接触、优化居住环境对女性不孕症有一定的保护作用。
以往文献[3]显示，妇女文化程度越低，不孕患病风险越大。本研究结果显示，高中以上学历者不孕风险较高中以下学历者为高，这与往年结果不一致。究其原因可能是，近些年学历高者，结婚较晚，特别是本科、专科学历者，就业、生活压力越来越大，因而导致不孕风险增大；而硕士及以上学历较本专科学历者就业、生活压力相对较小，加之国家政策开放，一些硕士、博士会选择在校读书期间生育下一代，致使患病风险较本专科相对降低。压力过大会引起焦虑、抑郁等心理疾病，导致内分泌失调，最终影响生育[4]。已婚育龄妇女应以良好的心态对待生育。月经异常也是不孕发生的危险因素之一，本研究结果与曹云飞[5]的研究结果一致(月经不规律者发生不孕的危险性是正常者的3.1倍)。
女性生殖道对环境因素很敏感，不良的环境因素对生殖系统组织的发育及功能均有影响[6]，这些影响是不容忽视的。环境中的有毒有害化学物质种类繁多，如医用品、食品添加剂、残留农药、化妆品、汽车的排放物等。其中高浓度的苯和甲苯会对健康产生严重的危害，能明显改变卵巢功能，引起月经失调、流产等[7]。有意愿生育的女性应尽量减少指甲油、染发剂等化学制品的使用。噪声是炼钢厂生产过程中最常见的职业危害因素之一，梁红等[8]的调查显示，接触噪声女性发生月经病的比例高于非接触者。噪声对女工生理的影响有蓄积效应，与噪声接触时间、噪声强度及噪声性质密切相关，呈明显的剂量一反应关系。长时间暴露在噪声中，会引起月经周期紊乱、卵巢功能失调[9]，使生育力下降。最近一项欧洲大型队列研究[10]显示，空气污染尤其是粉尘污染与低出生体重有明显关系，而本研究结果粉尘的暴露对于女性生殖健康有显著的影响，这可能是同一作用机制不同阶段、不同程度的结局，未来研究中可通过更佳的现场设计或者实验研究对此进行探讨。
不健康饮食习惯对女性的生殖健康有直接的影响。经常摄入高脂肪、高热量、高碳水化合物食物，会导致肥胖。对于育龄期女性而言，肥胖可能导致排卵障碍、月经失调、高雄激素血症等一系列内分泌异常和代谢紊乱，并会改变黄体生成素和脂肪组织分泌的一些细胞因子的分泌水平，最终损害生育能力。育龄期肥胖女性发生不孕的概率明显高于体重正常的女性[11]。而油炸食品不仅会导致肥胖，其高温高热的烹饪过程中会产生大量杂环胺类毒物，该类物质会随油炸食物进入人体，可损伤肝脏，生育功能减退，还有强烈的致癌作用[12]。有文献显示，睡眠不良的女性更容易出现神经内分泌的紊乱导致卵巢功能下降，月经不调，受孕机会减少，从而导致不孕的发生几率增大[13]，与本研究结果一致。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:351-353.
2 Mascarenhas MN,Haxmar SR,Boerma T,et al.National,Regional,and Global Trends in infertility prevalence since 1990:a systematic analysis of 277 health surveys.PLoS Med,2012,9:e1001356.
3 高峻,高尔生.中国育龄妇女不孕率及其影响因素分析.中国卫生统计,2005,22:26-28.
4 封宗成,骆书秀,王卡琳,等.北流市已婚育龄夫妇不孕症调查分析.生殖与避孕,2013,33:280-283.
5 曹云飞.嘉兴市育龄夫妇不孕不育症的流行病学调查.中国现代医生,2012,50:25-27.
6 马兰,刘军莲,刘新敏.环境对女性生殖健康的影响.中国妇幼保健研究,2012,23:554-556.
7 Homan GF.The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment:a review .Human Reproduction Update,2007,13:209-223.
8 梁红,朱林平,杨艳云.某炼钢厂接触噪声女工月经情况调查分析.广西中医药大学学报,2011,28:804-805.
9 Barron ML．Noise exposure，melatonin secretion，and menstrual cycle parameters:an integrative review.Biol Res Nurs,2007,9:49-69.
10 Marie P,Lise GA,Claire B,et al.Ambient air pollution and low birth weight:a European cohort study.Lancet,2013,S2213-2600:70192-70199.
11 Qiao J，Feng HL.Extra- and intra- ovarian factors in polycystic ovary syndrome:impact on oocyte maturation and embryo developmental competence．Hum Reprod Update,2011,17:17-33.
12 王冰冰.浅谈油炸食品对人体健康的影响.中国食物与营养,2010,8:74-77.
13 李晓琼,高存友,刘子霞,等.不孕症与健康行为相关因素的Logistic回归分析.实用医药杂志,2012,3:200-202.