随着辅助生育技术的广泛开展，体外受精—胚胎移植术(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)后双胎妊娠的发生率较自然妊娠明显升高。宫内双胎妊娠之一发育停止后，存留儿的妊娠结局也受到医务工作者的关注。本研究对接受IVF-ET术后宫内双胎妊娠之一发育停止后存留儿的妊娠结局回顾性分析，现报告如下。
一、对象
2004年1月—2012年6月在本科室接受IVF-ET治疗后妊娠的妇女共1 956例。患者均采用了本科室常规长/短/拮抗剂促排卵方案，行IVF-ET、单精子卵胞浆内注射术(intracytoplasmic spern injection，ICSI)治疗，在取卵后第2或第3天选择优良胚胎(≤3个)进行移植，随后肌肉注射黄体酮注射液(上海通用药业股份有限公司)每次40 mg，每天1次，口服地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V. The Netherlands)每次20 mg，每天1次至移植后第14天。
二、方法：
1.分组情况：将接受IVF-ET治疗后妊娠的妇女，根据B超检查宫内孕囊数的不同，及孕12周是否有胚芽及有无胎血管搏动，分成4组。各组在年龄、移植胚胎个数、受精方式比较，差异无统计学意义，见表1。
表14组孕妇基本情况
2.诊断标准：在胚胎移植术后2周验血、尿hCG，若尿hCG(上海正康生物科技有限公司)呈阳性，血β-hCG(美国罗氏诊断)>5 U/L，诊断为生化妊娠；停经40 d行B超(日本东芝550A)检查宫内见孕囊确诊为临床妊娠；宫内见2个绒毛膜囊诊断为双绒毛膜双胎妊娠；停经60 d和90 d再次行B超检查，记录其孕囊大小、胚芽长短、有无胎血管搏动，若无胚芽及胎血管搏动即诊断为胚胎发育停止。
3.随访指标：整个孕期进行电话跟踪随访至胎儿分娩，记录分娩孕周、胎儿体重、有无新生儿死亡及畸形等情况。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
宫内双胎妊娠后妊娠≤12周其中一胎发育停止比率为16.4%(108/660)，妊娠>12周其中一胎停止发育为8.3%(55/60)。双胎妊娠组分娩孕周、新生儿体重、早产和低体重儿发生率，双胎妊娠之一>12周发育停止组分娩孕周、新生儿体重、早产、低体重儿发生率和新生儿死亡率，与单胎妊娠组比较，差异有统计学意义，见表2。
表24组妊娠结局比较[例(%)]
注：与单胎妊娠比较，*P<0.05
讨 论
IVF—ET技术导致多胎妊娠的发生率增加，可达30%以上，英国人类生殖胚胎机构报告[1]显示27.3%的IVF妊娠是多胎妊娠。近年来，IVF-ET技术导致的多胎妊娠的发生已引起了广大医护工作者的密切关注。随着IVF-ET技术的不断发展和成熟，随着胚胎移植个数的减少，多胎妊娠的发生率目前在20%左右。在宫内双胎妊娠中其中一个胚胎发育停止，另一个胚胎继续生长这种情况并不少见。在辅助生殖技术中，如果超声发现2个孕囊，其中1个胚胎发育停止的发生率约为27.1%，妊娠12周以后的双胎中一个胚胎发育停止的发生率国外报道为0.5%～6.8%，国内报道为3.6%～8.9%。本研究宫内双胎妊娠后妊娠12周以内其中1个胚胎发育停止比率约为16.4%，妊娠12周以后的双胎中一个胚胎发育停止所占比率约为8.3%。
多胎妊娠的胎儿比单胎妊娠更容易发生胎死宫内。宫内双胎妊娠后其中1个胚胎发育停止，可能和胚胎质量、宫内环境和营养、自然淘汰等因素有关。由于IVF-ET技术后的双胎绝大部分为双卵双胎妊娠，有可能1个孕卵枯萎或发育不良而退化。在孕早期双胎妊娠其中1个胚胎发育停止的真正原因并不清楚，但这种情况的发生可能是一件好事。唐学研等[2]认为，孕12周之前发现双胎妊娠之一发育停止，而另一胎发育正常，对继续妊娠没有不良影响。无论出生胎儿的数量是多少，胎儿出生的体重和分娩孕周与最初妊娠时发现的孕囊数成反比[3]，单胎妊娠分娩的胎儿的孕周及出生的新生儿体重明显大于双胎妊娠，即使双胎妊娠之一在小于12周之前发育已经停止。单胎妊娠早产的发生率也较双胎妊娠低，双胎妊娠中一胎死亡可以导致存活胎儿的不良结局，早产的风险明显升高[4]。Pinborg等[5]发现单胎妊娠早产的发生率，在单孕囊妊娠中为13.7%，在双孕囊妊娠中为18%。本研究宫内双胎妊娠之一孕早期发育停止后存留儿在早产发生率、低体重儿发生率比单胎妊娠略高，但差异无统计学意义；新生儿死亡率及新生儿畸形率和单胎妊娠比较无差异。Pinborg等[5]认为，双胎妊娠在8周以后发生其中一个胚胎发育停止，其产科风险亦高于单胎妊娠后分娩。本研究显示，宫内双胎妊娠之一孕中晚期发育停止后存留儿在早产发生率、低体重儿发生率、新生儿死亡率和单胎妊娠比较增加。本科室有1例双胎妊娠在孕26周时其中一胎发生宫内死亡，另一胎在32周分娩，新生儿出生体重1 350 g，之后发生死亡。但是由于这类病例例数较少，有待进一步总结。
目前宫内双胎妊娠之一发育停止的诊断主要依靠早期的超声检查[6]，诊断并不困难，主要取决于诊断时间。对于在孕中晚期的宫内双胎妊娠之一胎胎死宫内者，单绒毛膜双胎妊娠较双绒毛膜双胎母儿结局差[7]。双绒毛膜双胎具有相同的基因型，且每个胎儿有独立的胎儿胎盘循环，加之大多数双绒毛膜双胎是双卵双胎，染色体存在不一致性，因此，一胎胎儿死亡对孪生胎影响较小，预后通常较好[4]。研究显示，双绒毛膜双胎妊娠者，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈正比，当一胎胎死宫内发生在孕20～24周时，新生儿的存活率为71%，而发生在孕37周以后者，存活率为98%[8]。Fichera等[9]报告对于这一研究也有相似的结论。胎死宫内发生时间较早者，可在密切监测下行期待治疗以降低早产的发生率，改善预后[10]。如果死胎是胎儿本身畸形造成的而不是母体或子宫胎盘的病理变化，而且离足月尚早的妊娠，期待疗法也许是最适当的。
参考文献
1 Bollen N,Tournaye H,Camas M,et al.The incidence of multiple pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer,gamete,or zygote intrafallopian transfer.Fertil Steril,1991,55:314-318.
2 唐学研,杨秀群.16例双胎妊娠1胎宫内死亡期待治疗结果分析.现代妇产科进展,2009,8:631-632.
3 Dickey RP,Taylor SN,Lu PY,et al.Spontaneous reduction of multiple pregnancy:Incidence and effect on outcome.Am J Obstet Gynecol,2002,186:77-83.
4 肖喜荣,李笑天.双胎中一胎死亡的评估和处理.实用妇产科杂志,2012,28:330-332.
5 Pinborg A,Lidegaard O,la Cour Freiesleben N,et al.Consequences of vanishing twins in IVF/ICSI pregnancies.Hum Reprod,2005,20:2821-2829.
6 Mansour R,Serour G,Aboulghar M,et al.The impact of vanishing fetuses on the outcome of ICSI pregnancies.Fertil Steril,2010,94:2430-2432.
7 史红,顾玮,刘春敏,等.双胎妊娠一胎宫内死亡18例临床分析.现代生物医学进展,2012,12:2095-2098.
8 Johnson CD,Zhang J.Survival of other fetuses after a fetal death in twin or triplet pregnancies.Obstet Gynecol,2002,99:698-703.
9 Fichera A,Zambolo C,Accorsi P,et al.Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,147:37-40.
10 赫英东,李雨利,陈倩.双胎妊娠1胎胎死宫内13例临床病例分析.中国产前诊断杂志(电子版),2010,2:30-33.