新生儿脓毒血症(sepsis)是新生儿时期重要的感染性疾病，也是引起新生儿致死及致残的重要病因之一。治疗的关键在于早期合理运用抗菌药物。了解当前新生儿脓毒血症细菌病原的构成、变迁及耐药情况可为早期经验性选择敏感药物提供有力依据，提高疾病治愈率，降低住院时间。现将本院新生儿脓毒血症的病原菌和耐药情况进行回顾性分析研究，报道如下。
对象与方法
1.对象：收集2010年1月—2012年1月本院收治的符合新生儿脓毒血症诊断[1]的新生儿临床资料214例。纳入标准包括(1)具有临床症状，全身表现有体温不稳定(T>38 ℃或<36 ℃)、黄疸加重、少哭、少动、神萎、嗜睡、甚至休克；其他系统表现有气促、呼吸暂停、腹胀、呕吐、全身硬肿、皮肤瘀点(斑)、局部皮肤、脐部感染；(2)血培养检出致病菌；(3)若血培养检出条件致病菌，第2次血培养为同种病菌。
2.菌种鉴定和药敏试验：患儿入院后在未用抗生素前，严格无菌操作采取股静脉血2 ml，注入小儿血培养专用瓶中，1 h内送检。仪器为BacT/ALERT3D血培养仪、VITEK 32细菌鉴定仪，按微生物血培养检验常规进行培养、鉴定。用金黄色葡萄球菌ATCC29213，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞ATCC27853为质控菌株，按美国临床和实验室标准化研究所(CLSI)2012年标准[2]进行操作和结果判读。
3.细菌耐药监测：用头孢西丁药敏纸片检测耐甲氧西林的葡萄球菌。头孢他啶+头孢他啶或克拉维酸钾，头孢噻肟+头孢噻肟或克拉维酸组合，任一组药物纸片作为ESBLs检测的确证试验。以双套血培养为同一菌株并结合临床表现判断阳性。
结果
1.分布及临床特点：男、女为59.8%(128/214)、40.2%(86/214)；早产儿、足月儿分别为20.1%(43/214)、79.9%(171/214)；发病时间>7 d、≤7 d为65.0%(139/214)、35.0%(75/214)；合并黄疸、脐炎或尿布性皮炎等体表感染、化脓性脑膜炎、肺炎、腹胀或呕吐等消化道疾病为65.9%(141/214)、8.9%(19/214)、14.5%(31/214)、29.9%(64/214)、12.1%(26/214)。
2.血培养结果：血培养为革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分别为75.7%(162/214)、21.9%(47/214)、2.3%(5/214)。病原菌以革兰阳性菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)居首位，占71.9%(154/214)，依次为大肠埃希菌[13.5%(29/214)]、肺炎克雷伯菌[6.0%(13/214)]、铜绿假单胞菌[2.3%(5/214)]、真菌[2.3%(5/214)]、金黄色葡萄球菌[1.4%(3/214)]、屎肠球菌[1.4%(3/214)]和链球菌[0.9%(2/214)]。凝固酶阴性葡萄球菌中检出耐甲氧西林葡萄球菌(MRCNS)占63.6%(98/154)。大肠埃希菌中检出产ESBLs菌株占69.0%(20/29)，肺炎克雷伯菌中检出产ESBLs菌株占61.5%(8/13)。
3.耐药性(表1)：革兰阳性菌中CNS和金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率分别高达98.1%和100.0%；对氨苄西林耐药率大于85.0%；对庆大霉素、克林霉素、环丙沙星耐药率在50%以下；未检出对万古霉素耐药菌株。革兰阴性菌中阴性菌株大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西林耐药率达75%以上；对头孢唑啉、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟耐药率也达到60%～75%；对头孢西丁耐药率小于20%；对氨苄西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦耐药率较低，为20%～30%；未检出美洛培南耐药菌株。
表1对常用抗生素的耐药率[株(%)]
注：-表示未检测
讨论
新生儿脓毒血症是新生儿感染性疾病最严重的疾病之一，病死率较高，达13%～50%[3]。该病初期临床表现常不典型，缺乏特异性。本研究中，以黄疸为首发表现的占65.8%，伴肺炎占29.9%，伴有呕吐或腹胀等消化道症状占12.1%。病原菌及耐药情况在不同时期及地域存在差异。本研究显示，新生儿脓毒血症病原菌以革兰阳性菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌占71.9%，明显高于其他菌种，为本院新生儿脓毒血症的首位病原菌，MRCNS占63.6%。近年来研究发现，条件致病菌(CNS等)在新生儿脓毒血症的感染率不断上升，其原因主要为(1)滥用广谱抗生素，菌群失调为条件致病菌感染创造了机会；(2)新生儿免疫功能不成熟，易受病菌侵袭；(3)CNS所产生的黏质有助于CNS的黏附定植，阻止抗生素向细菌细胞渗透，并具有抗吞噬作用，同时也是一种毒力因子，有异物存在或创伤时极易引起感染[4]；(4)近年来在新生儿病房一些侵入性操作技术的开展，加大了CNS感染的机会[5]。革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，其次为克雷伯菌，其中ESBLs占66.6%。本研究显示，本院新生儿脓毒血症病原菌的构成情况与国内多数报道[6-9]相同。而在发达国家新生儿脓毒血症病原菌主要以β族溶血性链球菌占主要地位，大肠埃希菌次之[10]。有研究认为，三代头孢菌素的广泛运用是导致产ESBLs菌株出现及传播的危险因素[11]。近年来在新生儿脓毒血症中真菌感染逐渐增多，提示医务人员需积极防治真菌性脓毒血症发生。
近年来，由于凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS菌株及革兰阴性菌产ESBLs菌株增多，细菌耐药谱不断扩大，加之儿科用药的局限性给临床用药带来困难。本研究显示，CNS对常用抗生素普遍耐药，对万古霉素未发现耐药情况，说明万古霉素可作为重症革兰阳性菌感染首选治疗药物。革兰阴性菌对头孢噻肟、哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶等耐药率高，对头孢西丁、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦部分耐药，对美洛培南敏感，说明革兰阴性菌感染可针对性选择四代头孢菌素，β-内酰胺酶抑制剂复合物及碳青霉素烯类抗生素。为合理有效的运用抗生素，尽量避免因滥用抗生素引起MRCNS菌株及ESBLs菌株增多问题，应严格掌握抗生素使用的适应证，了解病原菌分布及耐药情况，同时加强新生儿脓毒血症的病原菌监测，在药敏试验指导下合理选择抗生素以减少耐药株的产生，提高疗效。
参考文献
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