19例腹壁子宫内膜异位症的临床分析

子宫内膜异位症是育龄期妇女常见病。异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，盆腔外少见。腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometrioma, AWE)是一种特殊类型的盆腔外子宫内膜异位，主要见于剖宫产或腹部妇科手术后。随着剖宫产率的上升，该疾病有逐渐增高趋势。本院收治腹壁子宫内膜异位症19例，现分析如下。

对象与方法

1.对象：2005年10月—2012年10月本院收治腹壁子宫内膜异位症19例。患者均有剖宫产史，术后切口周围出现结节或肿块，肿块与月经相关，周期性疼痛；均行腹壁切口子宫内膜异位病灶切除术，术后病理确诊为腹壁子宫内膜异位症。年龄21～36岁，平均(30.2±4.2)岁。接受剖宫产手术时年龄21～32岁，平均(25.5±3.9)岁，均为腹壁横切口；2次剖宫产3例；32周因前置胎盘出血剖宫产1例，余均足月产；发病时间为产后1月～10年，产后3年内发病占84.2%(16/19)；月经初潮年龄12～16岁，有轻微痛经5例；产后月经复潮时间产后1月余、3个月、6个月、1年以上分为有9、5、2、3例。

2.方法：回顾性分析患者的病历，包括临床表现、辅助检查、手术情况、术后情况和复发情况。

结果

1.临床表现：剖宫产后在腹壁切口瘢痕处出现包块，伴疼痛，经前期或经期加重，月经结束后疼痛缓解17例；剖宫产后出现腹壁切口包块，无痛，随后增大伴周期性疼痛2例。

2.辅助检查：肿瘤标志物CA125轻度增高占10.5%(2/19)(术后继发痛经1例，原发痛经1例)，余均正常；彩色多普勒血流显像显示，肿块均在皮下脂肪层，呈低回声区，边界尚清，形态不规则，未见包膜，内回声不均，彩色多普勒血脉显像(CDFI)示肿块内见点状或棒状血流信号占42.1%(8/19)，未见血流信号占57.9%(11/19)。

3.手术情况：手术时间在月经后期、间期、分泌期和前期分别为47.4%(9/19)、36.8%(7/19)、10.5%(2/19)和5.3%(1/19)，均在腰硬联合麻下，对病灶周围0.5 cm正常组织予电刀行锐性切除；术中发现病灶为腹壁瘢痕左侧缘周围占57.9%(11/19)，右侧缘周围占36.8%(7/19)，两侧缘均有病灶占5.3%(1/19)。伴有腹壁切口正中向下锥状肌处异位病灶占5.3%(1/19)；病灶侵及筋膜层、锥状肌及腹膜分别为26.3%(5/19)、5.3%(1/19)和5.3%(1/19)；17例常规缝合，2例因缺损稍大行减张缝合。

4.手术后情况：术后切口均Ⅰ期愈合；手术后辅助甲羟孕酮治疗3个月占5.3%(1/19)，每次10 mg，2次/天，停药后月经来潮，无其它不良反应；余均未行药物补充治疗。术后随访1～8年，复发率10.5%(2/19)。

5.复发时间：1例术后半年复发，1例术后2年复发。2例手术时间均为月经第9天(月经后期)；1例切口两侧均有病灶，右侧大小为直径1.5 cm，侵犯筋膜层，左侧大小为直径1.0 cm，位于皮下脂肪层；CA125正常，CDFI示稍低回声团块周边见少许短棒状血流信号。另1例切口右侧病灶，大小为1 cm,，侵犯筋膜层；CA125正常，CDFI示低回声团块内见少许点状血流信号。

讨论

1.发病情况：腹壁子宫内膜异位症常继发于剖宫产术后，少见妇科手术后，如畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤剔除术后[1]。近年因剖宫产率的增高导致腹壁子宫内膜异位症的发生率明显增高。中国报道为0.16%[2]，国外报道为0.8%，多在剖宫产后3年内发生，其潜伏期最长可达21年[3]。本组最早发生于产后1月，产后3年内发生占84.2%，最长为产后10年。腹壁子宫内膜异位症的病灶常发生在手术切口部位，本组均在切口左、右侧缘周围，同时伴有病灶在切口正中低位锥状肌处1例，分析原因可能与横切口时切口两侧、锥状肌处均是不易清洗有关。

2.发病机制：目前尚不明确，包括种植学说(经血逆流及医源性种植)、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行淋巴播散学说，但均无法单独全面解释内异症发生及发展。目前种植学说相对较好的解释了腹壁子宫内膜异位症的形成，即手术操作时将子宫内膜脆片种植在腹壁切口，而在位内膜在免疫、激素等内环境因素影响下，产生局部炎性反应并在局部新生血管形成，导致内膜细胞不断增殖，形成异位内膜[4]。

3.诊断：有既往手术史(包括剖宫产及腹部妇科手术史)，术后切口周围出现结节或肿块，肿块与月经相关，周期性疼痛。超声检查显示，肿块在皮下脂肪层，呈低回声区，边界尚清，形态不规则，未见包膜，内回声不均；彩色多普勒超声显示，肿块内部可见星点状血流信号或无血流信号；脉冲多普勒显示肿块周边见低速低阻动脉频谱，峰值流速约7 cm/s，阻力指数(RI)为0.6[5]。CT、MRI与超声检查诊断价值类似，但价格偏高，仅用于诊断有疑问时。腹壁内异症病灶较局限，对体内激素和各种因子表达的影响不大，血清CA125水平对本病诊断价值不大[6]。本组CA125轻度增高占10.5%，为术后继发痛经何原发痛经者，术中同时行子宫肌瘤剔除，术后病检确诊为腺肌瘤。

4.治疗：手术治疗是腹壁子宫内膜异位症的首选方法，手术需完全切除病灶，并至少要切除病灶边缘0.5 cm的正常组织，以使切缘干净防止复发[6]。因对内异症疗效差，停药后复发，且有一定不良反应，单纯药物治疗目前少见报道，有报道术前药物治疗+手术或手术+术后药物治疗可降低复发几率[7-9]，但尚无大样本进一步证实。常见药物包括孕激素、口服避孕药、孕三烯酮、达那唑、米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)。本文19例中1例因包块大，曾予GnRH-α治疗2月，包块缩小后手术治疗，至今无复发。1例术后予甲羟孕酮治疗3月，无复发。17例单纯手术治疗中2例复发。

5.预防：腹壁子宫内膜异位症多继发于剖宫产后，为医源性种植，预防措施包括(1)降低剖宫产率。加强宣教，避免社会因素剖宫产；加强孕期合并症及并发症管理；及时正确的产程处理，提高助产技术。(2)精细的手术操作。手术中注意切口的保护；手术中缝合子宫的剩余线禁止再利用于缝合它处；缝合子宫时避免穿透子宫内膜；肌瘤剔除时避免穿透宫腔；关腹时注意清洗创面，尤其切口两端角落处，开腹时分离腹直肌后锥状肌处亦是容易“藏污纳垢”的地方，缝合筋膜前不容忽视。(3)推迟月经复潮。月经复潮早，提示卵巢功能恢复快，卵巢激素的周期性变化促进了异位内膜的生长。提倡母乳喂养，延长母乳喂养时间，可预防腹壁子宫内膜异位症的发生。本文产后3个月月经复潮占73.9%(产后1+月复潮9例，产后3月复潮5例)，分析原因可能为产科分娩质量提高导致产后出血等产科并发症发生率降低；随着国民经济水平的提高，营养、休息状况的改善，现代产妇的体质较前好转；哺乳时间短或未哺乳，本研究产后3个月月经复潮患者产后哺乳时间为0～8月。

6.治疗后复发的预防：国外文献报道，腹壁子宫内膜异位症手术治疗后复发率为4.3%[9]，国内赵学英等[6]报道为9.1%，本文复发率为10.5%。复发者与病灶的数量、大小、侵袭深度有关[6]。本文2例复发者病灶小，均浸润筋膜层；彩色多普勒血流显像肿块均有血流信号。复发究竟是残留病灶再生长，还是隐性潜伏病灶的生长很难区分，但手术是否彻底，是异位症术后复发的关键因素之一[10]。术中要尽量彻底切除病灶，切除范围病灶边缘0.5 cm；

仔细探查不遗漏细小病灶，术中注意切口的保护及冲洗，可预防复发，手术时间的选择对复发也有影响。一般妇科手术常在月经后期或间期进行。研究证明，子宫内膜不同时期种植能力不同，即月经后期>间期>分泌期>前期>经期>早期妊娠>晚期妊娠[11]，以月经前期最好[12]，本文2例复发均在月经后期手术，支持上述结论。

参考文献

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2 李娟,翟洪波.剖宫产后腹壁子宫内膜异位症的临床分析.中国妇幼保健,2011，26:1481-1482.

3 Hensen JH，Van Breda Vriesman AC，Puylaert JB. Abdominal wall endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography. Am J Roentgenol,2006,186:616-620.

4 Durlinger AL，Gruijters MJ，Kramer P，et al.Anti-mullerian hormone inhibits initiation of primordial follicle grouth in the mouse ovary. Endocrinology,2002,143:1076-1084.

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6 赵学英,郎景和,冷金花,等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析.中华妇产科杂志,2004,39:97-100.

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8 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析.中国妇幼保健,2007,22:1310-1311.

9 John DH,Kent JD,Eric PA,et al . Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases. Am Journal Surg,2008,196:207-212.

10 李莉,史晓荣.腹腔镜在子宫内膜异位症的应用.中国内镜杂志, 2000, 6: 36.

11 Wolf GC, Singh KB.Cesarean scar endometrosis:a review. Obstet Gynecal Surv,1989,44:89-95.

12 赵爱荣.腹壁子宫内膜异位症的研究进展.医学理论与实践,2013,26:1435-1437.