早产是新生儿死亡率、病死率、致残率等指标重要的影响因素之一，根据WHO将早产定义为胎龄不满37周即出生的婴儿[1]。尽管近年来，在预防早产方面，医学取得了长足的发展，但仍有5%～10%的活产婴儿会发生早产。流行病学调查结果显示，约3/4的早产无明确的病因，但从预防医学的角度而言，有诸多早产发病的危险因素[2]。已经明确和早产关联密切的除产科之外的危险因素包括母亲的文化程度偏低、经济条件欠佳、文盲、母亲营养不良、产妇年龄<20岁或>35岁、体力劳动、创伤等。探索早产的危险因素并针对该类危险因素开展有针对性的预防策略，对减少早产的发生具有重要的意义。
对象与方法
1.对象： 2011年3月—2013年2月北京安太嘉园医院经阴道分娩或剖腹产分娩的孕妇182例(为早产组)，早产的条件为妊娠28～36+6周；胎膜完整；宫口≤3 cm；子宫收缩时间≤30 s间隙>10 min[3]。选择同一医院同期分娩的孕周≥37周经阴道分娩或剖腹产分娩的孕妇182例为对照组。364例研究对象均签署知情同意书。早产组和正常组年龄分别为(28.3±7.9)岁和(28.5±7.0)岁，体重指数分别为(24.2±3.3)kg/m2和(24.4±3.5)kg/m2，两组比较，差异无统计学意义。
2.问卷设计：本研究对病例组和对照组所有的访视均在研究对象回到恢复室后进行。最终采用本研究自拟的调查问卷，通过面对面采访的方式收集信息，包括除一般的人口学特征之外，主要收集有关早产的危险因素，如社会经济地位、人口学特征、行为方式、临床特征、心理特征等信息。
3.相关定义：经济条件根据有无私家车(有=1、无=0)、月家庭经济收入(1=2000元以下、2=2000元以上)两个问题计算总评分，≤1分为经济水平偏低、≥2分为经济水平中高水平。
肉类饮食频率(每周≤1次、每周≥2次)；糖尿病(有=1、无=0)、感染(有=1、无=0)。情绪障碍通过惊吓、焦虑两个方面进行评估，惊吓是指听到意想不到的坏消息；焦虑采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)评定[4]。家人吸烟，指丈夫等家人如平常一样吸烟，而未采取任何控烟措施。家务劳动是指保证家庭生活所进行的劳动，如卫生、加工食品、购物、照顾老人等。
4. 质量控制：严格按照既定的病例、对照的纳入排除标准选择研究对象预防选择偏倚。统一培训调查员，制定调查员手册；统一询问方式和调查标准；尽可能缩短回忆的时间段等措施预防信息偏倚。
5.统计学处理：采用SPSS 20.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验；数据的整理、录入和分析，均由两人一组，互相监督，以减少数据误差；采用单因素分析获得比值比OR及其95%置信区间(CI)，表示危险因素对早产的危险程度；对危险因素进行非条件多因素Logistic回归分析，早产的独立的危险因素，检验水准α=0.05。
结果
1. 相关因素比较：两组经济收入水平、年龄、每周食肉≤1次、家务劳动偏重、产次、产检次数、流产史、前置胎盘、妊娠期高血压、胎膜早破、家人吸烟、尿路感染、焦虑比较，差异有统计学意义，见表1。
表1引起早产的相关因素比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
2.多因素Logistic回归分析：焦虑、食肉频率偏低、尿路感染、有流产史、前置胎盘、家务过重、胎膜早破、家人吸烟是发生早产的独立的危险因素，危险性分别上升2.2、4.3、2.9、7.0、4.8、3.3、5.1、2.2倍，见表2。
表2 早产影响因素的多因素Logistic回归分析
讨论
病例对照研究设计虽然有应答率低，存在回忆偏倚等局限性，但实施难度较小。同时可以获得研究疾病尽可能多的危险因素[5，6]。因此，本研究采用了病例对照研究设计探讨早产的危险因素。本研究中病例组的正确应答率为98.9%(180/182)，对照组应答率为100.0%(182/182)，两组应答率均较高。究其原因，可能与所选调查员多为妇产科大夫、询问地点为恢复室，研究对象对医生比较信任，对采访时间和地点易于接受有关。较高的正确应答率是保证病例对照研究结论可靠性的重要条件之一。
早产是产科常见的并发症之一，早产新生儿比足月新生儿更容易发生死亡和致残[7]。本研究初步单因素分析结果显示，在较低年龄(<19岁)妊娠与早产具有密切的关联，可使早产发生的危险上升4.715倍；高年龄(≥30岁)妊娠也有此倾向，但差异无统计学意义。在多元Logistic回归中，年龄无统计学意义。关于年龄与早产之间的关系，研究结果争论性较大，例如有学者认为高年龄是早产发生的危险因素，与本研究未支持此结论[8]。推测造成上述研究结果产生争议的主要原因可能与所选取研究对象的主要特征存在差异有关。
本研究采用每周食肉频率间接评估研究对象的营养状况，研究发现食肉频率较低是早产发生的危险性因素。从营养学的角度而言，肉类还是人体铁元素的重要来源，铁元素的缺乏容易导致缺铁性贫血[1]。而贫血与早产具有重要关联。有些国家特别是发展中国家，贫血高发与食肉频率直接相关[1]。经济地位、文化程度低可使早产的危险上升。与此相似，家务劳动偏重也是孕妇发生早产的危险因素。经济水平、文化程度、家务偏重等因素之间具有多重共线性关系，可以综合体现研究对象的社会经济地位，这也可是为何上述因素未进入多元Logistic回归方程的原因。本研究的这一结果与其他研究结论相似，降低孕产妇的家务劳动负担、避免疲劳是有效降低早产危险的重要途径。
本研究分析结果还发现，产次多、产检次数少、有流产史、有前置胎盘、胎膜早破等均是早产危险因素，这在临床实践中也已基本达成共识[9]。感染是影响人体健康的重要因素之一，本文发现尿路感染与早产具有密切。对于吸烟与早产的关系，目前临床上尚无定论[10-11]。本研究对象中，吸烟的人数较少，故调查了家人吸烟情况，分析结果提示家人吸烟与孕妇发生早产具有关联，因此可以认为，孕期被动吸烟使早产的危险上升。压力偏大、焦虑、惊吓及其他负性心理对孕妇身心健康具有重要影响，目前在临床、心理等研究也基本达成共识。本文发现焦虑和惊吓均可使早产危险上升，但后者差异无统计学意义。
排除各因素之间干扰之后，多因素Logistic回归分析结果显示，早产独立的危险因素包括焦虑、食肉频率偏低、尿路感染、有流产史、前置胎盘、家务过重、胎膜早破、家人吸烟。因此，本研究针对上述危险因素制定预防策略如下，在计划怀孕开始，整个妊娠期间，孕妇应尽可能的保持轻松愉悦的心情，避免生气、忧虑或惊吓等负面心理；在条件允许的情况下，孕妇适当多摄入肉类、蛋类、奶类等食物，以补充营养和各种微量元素，满足胎儿发育和自身的需要；遵医嘱定期到医院产检，尽可能早期发现前置胎盘、胎膜早破等情况，并及时采取医疗措施预防早产；同时，在产检时，应增加有关感染性疾病的筛查，若发现尿路等感染及时治疗；在妊娠期间，孕妇应注意多休息，避免进行过重的家务劳动等，防止早产等意外发生；家人如有吸烟习惯，应采取戒烟、到室外吸烟等措施，减少孕妇被动吸烟的机会，防治早产。
参考文献
1 Pandey Kiran,Bhagoliwal Ajay,Gupta Neena,et al.Predictive value of various risk factors for preterm labor.J Obstet Gynecol India,2010,60:141-145.
2 张晓蕊,曾超美,刘捷.287例晚期早产儿早产危险因素及并发症研究.中国当代儿科杂志,2011,13:177-178.
3 刘赛红,胡伟,肖娟,等.302例晚期早产儿围生期并发症分析.实用预防医学,2009,16：1854-1856.
4 张明圆.精神科评定量表手册.长沙:湖南科学技术出版社,2003:16-27.
5 陈丹,毛健,李娟,等.晚期早产儿脑白质损伤临床特点及磁共振影像学发现.中国当代儿科杂志,2010,12：321-326.
6 Loftin RW,Habli M,Snyder CC,et al.Late preferm birth.Rev Obstet Gynecol,2010,3:10-19.
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9 刘娟,陈雄.盐酸利托君与硫酸镁在前置胎盘期待治疗中的应用效果比较.山东医药,2010,50:100-101.
10 刘杰,王建梅,王会丽,等.盐酸利托君治疗先兆早产的用药观察和护理.河北医药,2012,34:1436.
11 赵得雄.胎儿纤维连接蛋白联合宫颈长度测量对先兆早产孕妇发生早产的预测价值.现代预防医学,2012,39:3246-3247.