近几年来，降低重复人工流产率引起了广泛关注。重复人工流产(以下称重复流产)是指有2次及以上的人工流产史。中国的重复流产率较高，多次重复流产对生殖健康危害较大，影响育龄妇女身心健康，特别是对妇女今后生育功能的影响不容忽视[1]。本调查旨在对北京市未生育育龄妇女发生重复非意愿妊娠情况进行分析，了解其影响因素，为今后开展有针对性的流产后服务提供依据。
对象与方法
1.对象：按照北京城区、近郊及远县不同区域，在18个区县通过分层随机抽样的方法抽取6个区县，分别为东城、宣武、海淀、石景山、通州、怀柔。在6个区县分别选取一、二、三级计划生育技术服务机构，共25个。抽取2005年1月—2010年9月接受过人工终止妊娠手术，并在2010年1月1日—2011年10月31日再次进行人工终止妊娠的未生育育龄妇女800例，在本次人工流产手术前行问卷调查。
2.调查问卷：研究采用自行设计的问卷，由经过北京妇幼保健院统一培训的调查人员指导妇女填写。问卷主要内容为育龄夫妇一般情况，妇女生育史，避孕方法使用情况，既往人工流产史，本次人工流产情况，对避孕知识的了解程度，对人工流产的态度，对流产后避孕的认识及对流产后服务的需求等。对于收集的问卷经过调查员审核、填写机构审核及监督员审核后，区县妇幼保健院收到问卷后对其完整性和逻辑性进行再次审核，并统一进行编码。人工判读必答题填写完整、答题符合逻辑、跳转符合要求的问卷为有效问卷。最终有效问卷798份，有效应答率99.8%(798/800)。
3.相关定义：(1)月经规律指女性月经周期一般为28～30 d，提前或延后7 d仍属正常范围。周期时间≤21 d称作月经频繁，周期时间≥40 d称作月经稀发。主要表现为月经周期缩短或延长，月经量增多。月经频繁和月经稀发均为月经不规律。(2)避孕套的坚持使用。在每次性生活时使用避孕套，以充分地避孕和防止性传播疾病(sexually transmitted diseases,STIs)。(3)避孕套的正确使用。包括每次性交都要使用新的避孕套；勃起的时候和任何性接触之前戴上避孕套；捏住避孕套顶部，在阴茎上卷开，在避孕套顶部留出空隙，保证没有空气进入；在射精过后要及时取出避孕套，紧紧捏住避孕套以防止它滑落。(4)负压吸宫术。适用于妊娠10周以内宫内妊娠。主要采用负压电吸引的方法，吸出早期妊娠产物即胚囊与蜕膜组织。(5)麻醉镇痛技术实施负压吸宫术。应用麻醉镇痛技术实施人工流产手术。(6)钳刮术。凡妊娠10～13周，要求终止妊娠或因疾病等特殊情况不宜妊娠或其他流产方法失败者。一般是用钳夹和负压吸引结合的手术方法终止妊娠。(7)口服避孕药。是由人工合成的雌激素和孕激素配制成的，本调查主要指女性避孕药。(8)紧急避孕。在没有采取避孕措施(无防护)或避孕失败(避孕套破裂或滑落、漏服避孕药等)的性生活后，在有效时间内采用的一种避孕的补救措施，包括服药或放置宫内节育器，以此达到预防非意愿妊娠或减少流产的发生。(9)外用避孕药。放在阴道深处，子宫颈口附近的化学制剂，使精子在此处失去活动能力而不能通过子宫到达输卵管与卵子结合，又叫杀精剂。(10)工作稳定。有传统固定工作,或依法签订劳动合同,或取得营业执照、具有稳定收入。(11)工作不稳定。随着经济的发展与生活需求的一种工作，没有长期生活来源，经济收入具有临时性。
4.统计学处理：采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，采用χ2检验和趋势χ2检验。1年内是否重复人工流产术为因变量(0=否，1=是)，以学历(1=小学及以下，2=初中，3=高中，4=大学大专，5=硕士博士)、稳定工作(1=稳定，2=不稳定，3=无业)；婚姻状况(1=已婚，2=不在婚)；户籍(1=本市，2=外地)；前3个月月经情况(1=规律，2=不规律)；知道避孕方法的种类(0～10种分别为1～11)、前次流产使用方法(1=负压吸宫术，2=药物流产，3=无痛人流，4=中期引产术，5=钳刮术)、前次流产地点(1=私人医院诊所，2=社区中心，3=区级医院，4=区妇幼保健院，5=省级综合医院，6=省级妇幼)、前次流产后是否避孕(1=是，2=否)、丈夫学历(1=小学及以下，2=初中，3=高中，4=大学大专，5=硕士博士)、丈夫户籍(1=本市，2=外地)为自变量，行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况：年龄16～43岁，平均(25.3±4.4)岁；汉族占91.6%(731/798)，少数民族占8.4%(67/798)，以回族和满族较多。性伴侣年龄18～50岁，平均(28.1±5.4)岁；未婚、已婚分别为61.0%(487/798)和39.0%(311/798)；非本市和本市户籍分别为61.0%(487/798)和39.0%(311/798)；非本市户籍者在京居住时间为1～5年占87.5%(426/487)，在京居住半年及半年以内的占12.5%(61/487)。
2.避孕方法及避孕知识了解情况：在首次性生活前了解一些避孕知识者占47.9%(383/798)，在性生活后了解了避孕知识占37.5%(300/798)，在流产后才了解避孕知识占14.4%(115/798)。避孕知识获得途径占前2位的是通过朋友[29.8%(238/798)]、阅读书籍[24.6%(196/798)]及就医时[14.8%(118/798)]。妇女希望获得避孕知识的途径为书报[26.5%(212/798)]、医院发放材料[23.7%(189/798)]、医生讲解[20.2%(161/798)]及网络传媒[20.4%(162/798)]。
知晓和使用过避孕套的人最多，避孕套、口服避孕药、外用避孕药及紧急避孕的正确使用在70%以上，但持续使用均在25%以下，见表1。
表1避孕方法知晓及使用情况[n=798，例(%)]
对于需要医务人员提供服务才能使用的避孕方法包括绝育术、宫内节育器、长效避孕针、皮下埋植剂，知晓率分别为75.2%(600/798)、68.0%(543/798)、22.7%(181/798)、20.9%(167/798)。妇女对体外排精、安全期避孕的知晓率高，分别为82.8%(661/798)和79.2%(632/798)，对哺乳期闭经避孕的知晓率不高，为21.2%(169/798)。在使用避孕方法过程中遇到过问题者占48.1%(384/798)，解决途径中找医生咨询和自己看书、上网占比例高，分别为55.9%(214/798)和31.5%(121/798)。在本次流产前3个月使用了避孕措施者占67.9%(542/798)，前四位为避孕套[54.4%(295/542)]、安全期避孕[16.2%(88/542)]、体外排精避孕[13.8%(75/542)]和紧急避孕[8.5%(46/542)]。在选择避孕方法时最关心的为是否影响健康[78.1%(623/798)]、避孕效果是否高效[11.9%(95/798)]和使用是否容易[5.1%(41/798)]。部分避孕方法未被使用的原因顺位见表2。
表2部分避孕方法未使用原因排序
3.重复非意愿妊娠的影响因素：在本次流产前曾接受过2次人工流产手术者占63.4%(506/798)；对前次流产调查，非意愿妊娠人工流产占7.9%(63/798)。本次流产距前次流产时间2～305个月，中位数为19个月。1年内重复流产者达31.2%(249/798)。1年内和1年以上非意愿重复流产患者的学历、工作、婚姻、户籍、本次流产前3个月的月经情况、知道避孕方法的种类、前次使用的流产方法的方式和地点、前次流产后是否避孕、性伴侣的户籍和学历有差异，见表3。
表3重复流产单因素分析[例(%)]
续表3
注：*P<0.05；部分资料缺失5例
4.1年内非意愿重复流产的多因素Logistic回归分析：未婚、本次流产前3个月月经不规律、前次采用无痛人工流产和前次流产后未避孕是1年内非意愿重复流产的危险因素，见表4。
讨论
1.未生育妇女非意愿重复人工流产的发生：未生育妇女非意愿重复人工流产应引起关注。非意愿妊娠主要由于性行为时未使用有效的避孕方法或避孕方法使用不当而导致的妊娠[2]。未婚和已婚妇女非意愿妊娠原因中未避孕的比例为55.4%和26.9%[3]。避孕知识知晓率较低、避孕方法的选择和使用不当，对避孕方法的依从性差，导致人工流产率居高不下[4]。个人因素导致重复人工流产率增加主要与文化程度低、流动人口、年龄小、知识面窄、避孕意识和信息缺乏、对避孕方法的认识不正确等有关[5]。目前，中国每年有700万～800万例人工流产，重复流产率较高，约为55.9%[6]，且人工流产的年轻化和未育比例高。调查显示，低于25岁的人工流产比例为47.5%，未婚育者高达49.7%[7]。重复人工流产对妇女身心伤害严重，可导致妇科疾病的发病率增加[8]，人工流产后近期并发症发生率达2.2%～4.0%，远期如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、痛经和慢性盆腔炎的发病率也会明显增高[9-10]。
表41年内非意愿重复流产的多因素Logistic回归分析
本调查发现北京市未生育妇女在本次流产前曾接受过2次人工流产史占63.4%，1年内重复人工流产者占31.4%，减少人工流产，降低重复人工流产率的关键在于减少非意愿妊娠。
2.非意愿重复人工流产的主要原因：避孕知识欠缺，避孕服务需求未得到满足是未生育妇女发生非意愿重复人工流产的主要原因。本调查发现，51.9%的妇女在产后及分娩后才了解避孕知识，避孕知识主要来源于朋友和书籍(54.4%)，与妇女所希望的通过医院或医生来获得避孕知识(44.0%)有一定差距；妇女非常关心避孕方法的安全性，近半数妇女在使用避孕方法的过程中遇到过问题，其中多数有找医生咨询的愿望。被调查妇女在选用避孕方法时，更关注对健康的影响和使用的方便性。对避孕套的知晓率最高，但避孕套、口服避孕药和外用避孕药持续使用率不足1/4，而避孕套、安全期和体外排精均是使用失败率较高的避孕方式。坚持正确使用避孕方法十分重要[11]，可降低非意愿重复妊娠，减少重复人工流产率。
3.流产后服务的重要性：流产后服务的缺失导致非意愿重复妊娠增加，应尽快完善这一服务环节。20世纪80年代末，国际社会提出了流产后服务(post abortion service)的概念，包括流产后社区服务、流产后咨询服务、流产后治疗服务、流产后计划生育服务、流产后生殖健康和其他健康综合服务。世界卫生组织制定《流产后计划生育服务项目管理实用指南》中指出，流产后应立即提供避孕辅导及计划生育服务，帮助妇女避免重复流产[12]。作为提供流产后服务的主体，大多医疗服务机构均忽视了根据服务对象的需求开展流产后服务的功能。目前计划生育技术服务的提供侧重于临床的技术服务，医务人员往往着眼于节育手术的提供，对术后避孕咨询服务流于形式，造成流产后服务环节的缺失。本调查发现，1/4的妇女接受2次人工流产的间隔在1年内，50%的妇女重复流产时间不超过2年，在接受了2次及以上人工流产后，仍有约7%的妇女无避孕计划。发生重复人工流产原因之一，恰恰是由于未接受流产后服务。流产后服务的缺失，使高危流产难以避免，重复流产增加，加重了女性远期生殖健康危害[13]。为人工流产后妇女提供避孕咨询可增加避孕措施的使用率。人工流产后妇女希望选择可靠、不影响生育力、能自主掌握、不影响性生活、依从性高的避孕措施，作为常规避孕方法[14]。流产后计划生育服务是保障流产妇女生殖健康必不可少的关键环节[15]。
参考文献
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